浙江省护理文书书写要求细则 诸暨市人民医院课件.ppt

浙江省护理文书书写要求细则 诸暨市人民医院护理部 2011年7月 护理书写的质量要求 1.制定有护理书写标准和文件书写质量考核标准，对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。 3.护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。 护理书写的质量要求 4.有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。 5.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。 一、护理书写的类别 1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单 5、危重病人记录单（重症监测单） 6、手术病人交接记录单 二、护理文书书写的基本要求 1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的科学的思维方式和业务水平的体现。 2、要求客观、真实、准确、及时、规范。 3、全院均用蓝黑墨水笔书写。 二、护理文书书写的基本要求 4、书写用中文，通常用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文 5、护理书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 二、护理文书书写基本要求 6、书写过程中的错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、修改人签名，上级人员有审查修改下级护理人员的护理书写的责任。已完成录入的打印并签名的病历不得修改。 7、护理文书应当按规定的内容书写，并与相应 的护理人员签名。 8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 三、书写人员要求 须为注册护士。 实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）应在注册护士的指导下书写，经审阅和修改后双签名。 具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方单独 签名。 四、体温单 1.日期填写格式： 体温单的日期为年-月-日，如2010-8-12。第二页起月-日如8-19。 2.手术日数填写格式： 手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯数字连续填写10日。 体温单 ①手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后的天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5 ②在第一次手术若后10日行第二次手术，则记录作1/2，2/2……依次类推。 体温单 40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项目： ①入院时间 ②出院 ③转入 ④转院 ⑤手术 ⑥分娩时间 ⑦死亡时间 机械通气 取消“外出” 体温表示法 ①测体温的频率：降温后半小时需测体温 ② 体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 测体温的频率 测体温的频率 所有发热病体温正常后连续测2天，每日2次 。 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求 测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。 患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理， 并在护理记录单上真实记录。 房颤病人画心率， 用红圈表示， 脉搏不画。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○” 体温单底栏 主要记录体重、血压、呼吸、大便次数、入量、出量（尿量、引流量）等。 ⒈ 体重记录：入院日应有体重记录；以后根据医嘱测量并记录；无医嘱者每周测一次并记录，患者无法没体重时，可填写（卧床）等表示法。 体温单底栏 2.BP记录： 入院应有BP记录，根据医嘱 测血压并记录；无医嘱至少每周测血压一次，并记录。如为下肢血压应当标记。 3.大便记录： 大便失禁用“※”表示，“人工肛门” “△” 。灌肠后大便次数用“E”分之几表示 五、医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士填写其中的医嘱执行时间和签名。 1）准确执行医嘱 ⑴护士对下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项 目是否完整，医嘱是否合法有效，有疑问时及时澄清。 医嘱单 ⑵口头医嘱执行：抢救急危患者医师需要下达的口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后由医师应据实补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间并签名。其他时间一律不执行口头医嘱 。 ⑶取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。禁忌嵌入补写医嘱。 ⑷书面医嘱应仔细查对，确信无误后方可执行。 医嘱单 2）执行医嘱的时限性 ⑴临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的