肺栓塞个案课件.ppt

个案查房-肺栓塞 宜兴市人民医院A20病区 王晶 2016-01-26 时间：2016年01月26日 地点：宜兴市人民医院A20楼示教室 主持人：王晶 参加人员：A20全体护士 一、患者一般资料 姓名：王善科 职业：农民 性别：男 年龄：87岁 婚姻：已婚 籍贯：江苏省宜兴市 民族：汉族 二、简要病史及入院评估 主诉：胸闷、气急10余天。 现病史：患者10余天前出现胸闷、气急，活动后及夜间明显，稍有咳嗽，痰少，白痰为主，能咳出，无胸痛心悸，在我院门诊就诊，查胸片提示两上肺陈旧灶可能大，脊柱侧弯，为进一步诊治，门诊拟诊断为“肺部感染”收入院。患者自患病以来，无畏寒发热、腹痛腹泻、恶心呕吐、尿频尿急，精神状态较差，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 病史与病情 三、既往史：患者随社会正常人群预防接种，否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过敏史，否认职业病史，否认手术史，否认外伤史,否认中毒及输血史 四、个人史：生于江苏省宜兴市，久居原籍，无疫区接触史，否认日本住血吸虫病疫水接触史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认婚外性行为，无下疳、淋病、梅毒史。 婚育史 适龄结婚 五、家族史： 家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。 六、生活习惯及自理程度:部分自理 七、心理状况:焦虑 八、社会状况:一般 九、对疾病的认识:缺乏 十、护理检查: T:36.5℃, P:74次／分, R:21次／分, BP:120／80mmHg 意识清晰，精神状态较差，发育正常，营养中等，急性病容，自主体位，步行进入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无瘀点、紫癜、瘀斑、血肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔直径2.5mm，双侧瞳孔等大等圆、对光反射正常，角膜反射存在。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常。口唇无发绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，颈部无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸部详见专科检查。 心前区无局部隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5cm。未触及心前区震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛；未触及包块；肝脾未触及，肾区、肝区无叩击痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音。脊柱无畸形，呈生理弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力未见异常。生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常；病理反射：双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性；脑膜刺激征：Kernig征阴性，Brudzinsk征阴性。 十一、专科检查： 胸廓呈桶状胸，呼吸运动正常，肋间隙增宽。两侧语颤音相等，语音振颤减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，胸骨无叩痛，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音。 十二、辅助检查：2016年01月20日本院：宜兴市人民医院末梢氧饱和度85%。吸氧后末梢氧饱和度93%。2016年01月21日本院：D-二聚体12512ug/L，肌钙蛋白I0.01ug/L，心脏彩超提示左房略大，余各腔内径正常，二、三尖瓣少至中量反流，估PASP68mmHg，主动脉瓣增强点状钙化伴瓣少量反流，左心收缩功能正常，松弛功能降低。心电图正常。 初步诊断：1.肺部感染 2.老年性肺气肿 3.肺栓塞待排 诊治经过 患者10余天前出现胸闷、气急，活动后及夜间明显，在我院门诊就诊，查胸片提示两上肺陈旧灶可能大，脊柱侧弯，为进一步诊治，门诊拟诊断为“肺部感染”收入院。入院后予卧床休息，鼻导管吸氧2升/分，予抗感染、化痰、平喘、抗凝等治疗，2016年01月20日：末梢氧饱和度85%。吸氧后末梢氧饱和度93%。2016年01月21日本院：D-二聚体12512ug/L，肌钙蛋白I0.01ug/L，01-21 16:00 患者肺动脉CTA提示右下肺、左肺动脉栓塞，报危急值，遵医嘱继续加强溶栓治疗，现患者神智清，精神萎，鼻导管吸氧2升/分，末梢氧饱和度96%，测T:36.5℃, P:74次／分, R:21次／分, BP:120／80mmHg，无发热，咳嗽咳痰少，静息下无胸闷气急，