肾上腺皮质功能不全影响呼吸机撤离课件.ppt

肾上腺皮质功能不全影响呼吸机撤离 北京协和医院ICU 石 岩 呼吸机撤离的重要性 延迟脱机：并发症、费用 过早撤机：再插管率、病死率 如何提高撤机成功率？ 计划性撤机流程——增加撤机成功率 Protocol-driven VW strategy 撤机失败的原因 概述 RAI提出 RAI与机械通气的研究 猜想与拓展 RAI vs VW RAI的提出 感染性休克（SS） 糖皮质激素治疗——SSC 2008 指南推荐 人群：对液体复苏和血管加压药不敏感的SS（2C）； 无休克的，不推荐（1D） 剂量：不大于300mg/d（1A） 疗程：患者不再需要升压药时，建议停用（2D） 获益：血流动力学及预后 猜想——肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离 与应激相适宜的皮质功能与循环稳定有关； 循环稳定又与撤机有关 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离 亚组分析：SS并发ARDS的，如果合并RAI 补充激素组 机械通气时间缩短，28d病死率下降(53％VS 75％) Annane D ；JAMA. 2006;288 2006年Annane对法国19个ICU的300例感染性休克研究 肾上腺皮质功能不全 VS 呼吸机撤离 SS+ RAI +ARDS 问题： 人群适用性 (非感染？时机？) 可能发生RAI的人群 Acute illness 可能发生RAI的人群 Acute illness Prolonged critical illness in prolonged critical illness 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离 in prolonged critical illness 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离 最初皮质功能正常，57例，4-14d再次评估 32例在15-34 μg/dl，15例15 μg/dl ， 26.3%出现AI Prolonged critical illness vs Adrenal-exhaustion syndrome 激素适用人群拓展 ? RAI提出-激素替代-再认识RAI–拓展  入选标准： 机械通气72h,准备进入撤机筛查的患者 清晨激素水平，15 μg/dl行ACTH刺激试验 分组：RAI有/无 RAI组随机对照研究（激素组及对照组） 终点：成功撤机率 48h内未再插管，或额外的呼吸支持（如NIV） 流程图 Hope for hype——从研究展开 SSC 2008 指南推荐： 人群：对血管加压药不敏感（2C ) 无休克的，不推荐（1D） 疗程：不需要升压药时停用（2D） 目标：改善血流动力学及预后 人群：并非限于感染性休克、ARDS 时机：循环稳定后（平均机械通气5d） 目标：机械通气时间 研究合理性——人群适用性（非感染） 研究合理性——应用激素时机 Prolonged illness有相当比例存在RAI 入选标准：循环稳定，开始筛选试验 研究合理性——剂量及疗程 大剂量激素不获益 大剂量糖皮质激素导致肌病的发生 加重膈肌功能不全,导致脱机困难 剂量：补充生理量激素 疗程：延长时间 计划性撤机流程——增加撤机成功率 Hope for hype —— 肾上腺皮质功能不全 vs 呼吸机撤离 RAI提出-激素替代-再认识RAI–拓展  样本量小； 未能充分阐述原因与机制，可能因素 撤机使呼吸做功增加 对心肺、CAA、HPAA的影响 导致潜在的血流动力学不稳定 激素降低肺内炎症反应 进一步研究 基线调查 In prolonged critical illness RAI的发生率 扩大样本量，多中心，对照研究 实验室标准化 过程中监测，撤机成功者前后皮质功能的变化 以皮质功能为指导的激素疗程 RAI的人群-中国资料 前瞻多中心研究，240例严重感染 RAI总体发生率38.3%, 存活组19.4% ，死亡组62.3% (P0.001). RAI组28d死亡率高71.7