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PCI患者围术期的抗血小板治疗 扬州大学苏北人民医院 何胜虎 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期患者的抗血小板治疗一直以来都是临床上争论的热点问题 抗血小板药物发展历程 ACS是斑块破裂、血栓形成的结果，而血小板激活聚集在动脉血栓进展中起主要作用 抗血小板药物也成为了减少ACS患者缺血事件的治疗支柱之一 血栓形成与血小板活化密切相关 动脉粥样硬化血栓形成 抗血小板药物发展历程 自上世纪60年代双嘧达莫被 FDA 批准用于抗血小板治疗以来，阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛等相继上市 氯吡格雷1997年获FDA批准上市 普拉格雷2009年获FDA批准上市 替格瑞洛2011年获FDA批准上市 CURE研究显示： 在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂氯吡格雷可显著减少不良事件，奠定了ACS双联抗血小板治疗的基础 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 一、择期PCI 1．阿司匹林： 术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100~300 mg 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服 2．氯吡格雷： PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量 如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d维持 冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷 二、NSTE-ACS的PCI 1．阿司匹林： 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg口服 已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300 mg口服 2．氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷： 未服用过氯吡格雷者： 术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持 有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者： 可考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负荷剂量 或口服： 替格瑞洛负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d 或口服普拉格雷负荷量60 mg，维持剂量10 mg/d 3．GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂： 建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班 三、STEMI的直接PCI 1．阿司匹林： 未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg 已服用阿司匹林的患者给予100-300 mg口服 2．氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷： 未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持 或替格瑞洛口服负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d 或普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d 3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂： PCI术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议 关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别为Ⅱa、C和Ⅱa、A 根据中国心血管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量500~750 pug/次，每次间隔3～5 min，总量1500~2250 pug 四、双联抗血小板应用持续时间 术后阿司匹林100 mg/d长期维持 接受BMS的患者术后双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月( IB) 置人DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB) 但对ACS患者，无论置人BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB) 双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血 五、房颤患者PCI术后三联抗栓治疗 房颤患者PCI后如何平衡卒中事件、支架内血栓和出血风险，是临床医生面临的一个非常棘手的问题 联合应用华法林、阿司匹林和氯吡格雷的三联抗栓治疗是目前颇具争议的治疗方案 2007ACC/AHA/SCAI PCI指南三联抗栓推荐为I、C；2011 ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐却降为Ⅱb、C，且需严格调整药物剂量强度 新近三联抗栓疗法多采用如下推荐： 房颤卒中高危病人（CHADS2积分≥2），植入BMS后的最初1个月或植入DES的最初3-6个月，建议三联抗栓治疗，而不建议单用双重抗血小板，推荐级别为Ⅱ、C 此后，建议应用华法林(INR 2.0-3.0)加上一种抗血小板制剂，而不是单用华法林，推荐级别为Ⅱ、C 支架植入后12个月，单用华法林，调整剂量使INR 2.0-3.0，而不联用阿司匹林，推荐级别为Ⅱ、C 对于房颤卒中高风险病人PC