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心室起搏的利与弊 哈医大二院心血管病医院 李述峰 生理性起搏的循证医学 优化病窦患者中的心室起搏 Michael O. Sweeney, MD Brigham and Women’s Hospital Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, MA 执行摘要 四个大型临床实验显示以总死亡率、心血管死亡率和中风做为临床终点，DDDR与 VVIR 相比没有明显优势。 传统DDDR 起搏系统较多的心室起搏可能对心室功能有远期的副面作用，这减少了病人从房室同步的获益。 多数窦房结功能不全病人具有可靠的房室传导功能和心室激动功能。这些病人可以从鼓励自身房室传导的起搏系统中获益。 到目前为止还没有确立最佳的心室起搏的起搏策略以减少不恰当的右室起搏。 内容概要 背景 已发表的关于窦房结功能障碍中起搏模式的临床资料。 Danish CTOPP MOST DAVID 为什么临床研究并没有能显示DDDR起搏在降低死亡率和中风方面的益处？ MOST 亚组研究: QRS≤120 毫秒的窦房结功能不全病人 减少心室起搏的目标和策略 鉴别适用于窦房结功能不全病人进行最小化心室起搏的策略 结论 背景 由于可以维持房室同步，长期以来双腔起搏被认为是生理性的。 仅维持房室同步而言，心房起搏和双腔起搏是相似的。 因为多数窦房结功能障碍病人具有完整的或者间歇性的房室传导，关于这些病人的最佳起搏模式经常被讨论。 几个大型临床研究试图找到窦房结功能障碍病人的最佳起搏模式。 临床资料: 起搏模式与窦房结功能障碍 Danish 研究 CTOPP MOST DAVID Danish 研究 Danish 研究 概述 假说: 在窦房结功能不全病人中，心房单腔起搏模式（AAI）与心室单腔起搏模式相比所引起的心房颤动、血栓栓塞和心力衰竭发生率以及总体死亡率低。 研究设计: 初次植入起搏器患者的单中心、前瞻性随机研究。 Danish 研究终点 一级终点: 死亡率 心血管原因死亡 二级终点: 心房颤动 栓塞事件 心力衰竭 房室阻滞 Danish 研究 入选标准 首次起搏器植入 症状性心动过缓 (50 bpm 或心室停搏 2 秒伴有症状) 50 岁 无下列病史: 慢性房颤或50% 时间是房颤或者房颤时室率40 bpm 1, 2, 3度房室传导阻滞 束支阻滞 最近3月内中风 高血压 (250/120) Danish 研究 病人临床特征 Danish 研究病人临床特征 Danish 研究 Danish 研究 不同起搏模式下的总体生存率 Danish 研究不同起搏模式的心血管原因死亡率 Danish 研究 不同模式下的阵发性房颤的累积风险 Danish 研究不同模式下的慢性房颤的累积风险 Danish 研究 慢性心衰导致的死亡率 Danish 研究慢性心衰分析 长期随访中，心室组比心房组NYHA 分级高(p=0.010) 随访期间, 心室组比心房组NYHA分级恶化(p0.005) 心室组比心房组利尿剂应用平均剂量增加 (p=0.033) Danish 研究结论 在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率，更少的房颤发生率，更少的栓塞并发症和更少的心力衰竭发生率。 Danish 研究局限性 随访时的体格检查、 NYHA 心功能分级和 M-型超声心动图都没有经盲法随机分组。 -可能的影响: 在这些参数中会有观察者偏倚。 虽然NYHA 心功能分级很难准确定义，但是心室起搏组具有更高的利尿剂使用率提示该组具有更高的心力衰竭发病率。 并没有定期程控随访起搏器诊断记录。 可能的影响: 不可能把心房或者心室起搏累积得百分比与左房或左室尺寸变化、左室短轴缩短率或者心力衰竭的发生相关联起来。 Danish 研究参考文献 Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, et al. Prospective Trial of Atrial versus Ventricular Pacing in Sick Sinus Syndrome. Lancet 1994; 344: 1523-28. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long-Term Follow-Up of Patients from a Randomised Trial of Atrial Versus Ventricular Pacing for Sick Sinus Syndrome. Lancet 1997; 350: 1210-16. Nielsen JC, Andersen