糖皮质激素在肾脏疾病中合理应用课件.pptVIP

* （1）诱导缓解阶段：每日泼尼松1.5--2mg/kg或60mg/(m2.d)，男孩最大剂量80mg /d尿蛋白转阴巩固2周，一般足量不少于4周，最长8周。 (2)巩固维持阶段：以足量2天量2/3量，隔日晨顿服4周，如蛋白尿持续阴性，然后每2-4周减量2.5-5mg维持，至0.5-1mg/kg时维持3个月，以后每2周减量2.5-5mg至停药。 单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 微小病变肾病(MCD) 系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括IgA肾病 局灶节段性肾病(FSGS) 必须联合细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病(IMN) 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 初次发病---迅速缓解(4-8周内） 复发 不常复发（非频复发） 头6个月内1次，1年内＜3次 经常复发（频复发） 6个月内≥2次，1年内≥3次 激素有效 减量中复发 停用激素2周内复发 激素治疗无效 用药：8周尿蛋白不转阴 根据病理类型决定进一步治疗 单纯性肾病综合征 先用糖皮质激素 有效(激素敏感) (2月内 尿蛋白转阴) 无效(2个月不转阴) (激素抵抗) 逐渐撤药 巩固 尿蛋白↑ (激素依赖) 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒性药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 原发性肾病综合征 急进性肾炎 IgA肾病 继发性肾脏疾病 分为3型 I型：抗肾小球基底膜型 II型：免疫复合物型 III型：少，免疫沉积型 甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型 1-3个疗程 剂量15—30mg/kg.d连续3天（一疗程）， 口服泼尼松：1.5--2mg/kg/d x 4-6周 需联合CTX 原发性肾病综合征 急进性肾炎 IgA肾病 继发性肾脏疾病 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床表现选择适当治疗方法 强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗 指24h尿蛋白定量＞50mg/kg，采用长程激素联合免疫抑制剂治疗 激素用法同原发性肾病综合征 重度肾功能减退、病理以慢性化病变为主 激素治疗可能并无明显疗效，不主张应用 其他 弥漫性毛细血管内增生为主的 IgA肾病 目前没有随机对照临床试验结果，此类肾病有待进一步探索。 原发性肾病综合征 急进性肾炎 IgA肾病 继发性肾脏疾病 诱导缓解 泼尼松：同原发性肾病综合征 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变 维持缓解 小剂量：5-10mg/d 长期：至少2—3年 提倡个体化的治疗方案 根据病理分型治疗 需要定期评价治疗效果，单一激素治疗可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂 紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度 根据病理分级选择治疗方案。对于无条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。 治疗策略 非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级：口服激素联合免疫抑制剂治疗 肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ级：激素联合免疫抑制剂治疗 — 口服 泼尼松1.5-2mg/kg.d — 甲泼尼松龙冲击：15-30mg/kg.d或1000mg/(1.73m2.d),每日最大量不超过1g 病毒复制时积极抗病毒治疗 对大量蛋白尿、肾病综合征型、抗病毒治疗疗效欠佳或病理为膜增生性肾小球肾炎可以在抗病毒基础上加用糖皮质激素激素。 特发性急性间质性肾炎 药物所致急性小管间质肾炎 慢性间质性肾炎 泼尼松(龙)2-4周病情好转后逐渐减量和维持治疗 部分患者治疗4-6周可以停药 一些继发于系统疾病者需根据病情决定维持治疗时间 如单纯激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制剂治疗 首先应停用可疑药物 对于出现明显肾功能损伤、伴肾间质明显炎症细胞浸润时，可给予泼尼松1.5-2mg/kg/d或甲泼尼龙治疗 2-4周病情好转后逐渐减量 一般总疗程1-4月 明显肾衰竭时可考虑激素冲击治疗 如单纯激素治疗反应不佳，可联合免疫抑制剂 根据不同病因、病情给予相应治疗 少数情况如干燥综合征、结节病、药物所致者，可考虑激素治疗 糖皮质激素的定义 药理作用和作用机制 分类和选择 在肾脏病领域的应用 临床应用注意事项 GC 增加清除 % 减少清除 % 甲泼尼龙 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平(哮喘者激素失效) 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙 利福平 抗酸药(减少生物利用度) 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 41 79 76 酮康唑 口服避孕药 27 50 肾上腺—萎缩 代谢—糖尿病，