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腹腔感染与免疫营养支持 南京大学医学院临床学院 南京军区南京总医院普通外科 全军普通外科研究所 赵允召 ACCP/SCCM概念 感染 对微生物的炎症反应，或 微生物入侵正常无菌组织 SIRS 对不同应激原的全身反应 脓毒症 感染+ SIRS标准?2 重症脓毒症 脓毒症 器官功能障碍 脓毒性休克 脓毒症 液体复苏不能缓解的低血压 MODS 急性疾病病人的器官功能不全 内稳态紊乱 Severe Sepsis：临床表现复杂、多样 高死亡率(28%-50%) 分布无规律 疾病过程复杂 病因发病不清楚 Sepsis：促炎因子活化 Severe Sepsis：凝血过程活化 Severe Sepsis：内稳态失衡 免疫调控的目的 HLA-DR的测定（全军普外研究所 王晓东 2005.1） 重症急性胰腺炎，腹膜炎 12例 肠损伤、肠瘘，腹腔感染 17例 APACHE II 12±1.1 1、2、4、7、14天测定血HLA-DR 预后：治愈20例 死亡9例 HLA-DR↓ 两组患者APACHEⅡ评分的变化 CD4/CD8的测定（全军普外研究所 2005.12） 腹腔感染病人 48 重症急性胰腺炎 13 腹部创伤 11 肠外瘘 24 APACHE II 8-12 2005.12.08 7:00 抽血测定 CD4/CD8 ↓ 43.5% Severe Sepsis：治疗 病因控制 抗生素 血液动力学支持 机械通气 肾脏替代治疗 镇静 / 止痛 确保适量营养 提供血液支持 其他支持 腹腔引流 免疫调控措施（综合处理） 引流病灶，严格控制感染（抗菌药物） 早期营养支持 添加： 精氨酸 谷氨酰胺 n-3脂肪酸 应用免疫调节剂 胸腺肽α1 GCSF 丙种球蛋白……. 严格控制血糖水平 110mg/dl 持续血液净化（CBP） 维护肠屏障功能 病灶引流 病灶引流是调控外科感染引起的免疫功能紊乱的首要措施 腹膜含有大量单核细胞产生免疫反应 抗菌药物不能替代引流 引流应充分、有效： 多切口引流 腹腔引流 负压引流 敞开腹腔 双套负压引流管  单腔负压引流 营养支持 营养支持的作用 ☆供给细胞、组织需要的能量与营养 ☆为免疫机能提供底物与能量 肠内营养优于肠外营养 肠屏障功能(Gut barrier function) 粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier) 肠内营养的优点 肠道粘膜的营养 动脉血液供应（30%） 腔内营养物质供应（70%）—腔内营养 组织特异性营养因子 —— Gln Diet fiber 特殊营养物的作用 免疫营养制剂(immune nutrition) 一般营养制剂中添加： 谷氨酰胺 中链脂肪酸 精氨酸 Ω3脂肪酸 核苷酸 短链脂肪酸 原藉菌 (膳食纤维) （益生菌） 原藉菌(Probiotics益生菌)的作用（双歧杆菌 乳酸杆菌） 调整菌群失调 2. 防止致病菌侵入与生长 3、粘着致病菌 4、刺激粘膜屏障功能 5、调整免疫功能 菌群失调 真菌感染 胸腺肽ɑ1 脓毒症病人应用胸腺肽α1（1w）后免疫指标的改变 （全军普外研究所2005.5） （n=25） 胸腺肽 a1对患者血清炎性因子的影响(2007-5) 胸腺肽a1对患者T细胞亚群和NK细胞的影响（2007-5） 高血糖的危害 低热卡20－25kcal/kg.d 2w 或1500kcal/d 用胰岛素控制血糖在正常范围 加强胰岛素治疗：控制血糖110mg/dl将降低外科监护病区重病人的致病率与死亡率 血糖在110-150mg/dl与150mg/dl相较並无上述作用 胰岛素有抑炎的作用：可降低细胞内NF-kB，这与TNFα，IL-1，IL-6，IL-8，COX2的产生有关 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100. Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14. 全身炎症反应 纤溶异常 凝血 Chart adapted from: van Dev