薛 麻醉科医生在外科术后康复中的作用（麻醉版）课件.pptVIP

关于创新的联想 其实我们并不需要时时刻刻的创新，比创新更重要的是“改变陈腐的观念” 过度强调创新是“浮躁”的一种表现 没有思想解放和自由，创新只是一种奢望 “独立之精神，自由之思想” 我们没有创新，但是改变悄悄发生…… 我们和护理部进行了有效的沟通 很多事情悄发生了变化 中山医院很早就取消了术前常规普鲁卡因皮试 最早取消了外科病人常规术后去枕平卧 最早取消了外科病人术前肌肉注射鲁米那和阿托品 很多病房允许病人在外科手术前2小时饮水 …… 外科手术的最终目的是什么？ 切除病变组织 治愈疾病 外科手术的根本目的 改善生活质量 延长（有生活质量）生命 因此 改善短期康复效果：通过努力可以做到 改善病人的长期预后（如控制肿瘤的复发和转移）：目前还很难控制 今天，有幸能和大家一起交流 临床麻醉的发展 ERAS：麻醉科医生能做些什么？ 临床麻醉的不断发展 第一阶段：探索有效的麻醉方法 吸入全身麻醉（1842） 局部麻醉（1884） 静脉全身麻醉（1934） 肌肉松弛药临床应用（1942） … … 随着每一次新方法的临床应用，总伴随有对麻醉安全性的挑战 Innovation: Harm and Opportunity 临床麻醉的不断发展 第二阶段：努力提高临床麻醉的安全性 经过上百年的努力，麻醉死亡率显著降低 美国及西方发达国家：1/20万 中国先进地区： 1/10万 我们有理由为自己取得的成绩感到自豪 但仍然应该把降低1/1000的总体死亡率视为己任 Alex Evers Miller RD 的观点 我国临床麻醉的今后发展 第三阶段：促进外科病人术后康复 临床麻醉工作的努力方向 临床麻醉基础研究的主攻方向 麻醉安全性问题基本解决后的主要问题 符合外科学的发展方向 为什么？可能吗？ 为什么？ 外科发展的要求：减少围术期死亡率 改善病人的预后也是临床麻醉的终极目标 可能吗？ “舒适医疗”已经为加快康复打下良好的基础 病人康复始终是临床研究和基础研究的热点 麻醉处理有助于病人的术后康复 依然有很多未知的问题等待解决 促进病人外科手术后康复 外科：加速康复外科（多模式康复方案） 麻醉科：促进病人术后康复 多模式康复方案 Preoperative strategies Intra-operative strategies Postoperative strategies 促进病人术后康复：麻醉大有可为！ 围术期病人优化和内科合并症的处理 优化病人的健康状况 贫血：原因，是否可以纠正，手术的关系 低蛋白血症：查明原因、改善营养状况 肾功能减退，血肌酐水平增高 内科合并症的处理 心血管：冠心病、高血压、心律失常等 呼吸系统：COPD，肺心病等 中枢神经系统 …… 促进病人术后康复：麻醉大有可为！ 进一步提高临床麻醉质量 麻醉的诱导、维持和苏醒的策略及其优化 液体治疗：以病人需求为导向的策略 机械通气策略 术中保温、抗血栓 预防术中知晓 外科术后的疼痛治疗 … … 促进病人术后康复：麻醉大有可为！ 麻醉处理对术后康复的长期影响 麻醉对免疫功能的保护 调控组织氧供对器官功能和组织愈合的影响 调控应激反应对氮平衡的影响 疼痛治疗对术后早期和长期康复的影响 与麻醉相关的严重并发症的研究和防治 术后谵妄、躁动 术后认知功能障碍 围术期预防肾功能不全 外科术前贫血 外科病人手术前“贫血” WHO血色素标准 男性 130 g/L 女性 120 g/L 美国和欧洲的资料：术前贫血病人的比例 美国：30.4% 欧洲：28.7% 结直肠手术病人贫血高达 39% ~ 75% 术前严重贫血：最常见的做法输 血正确吗？ 有关贫血的概念 贫血是有害的 贫血是术后并发症和死亡的独立危险因素 输血也是有害的 贫血的病人不恰当的输血更加有害！ 术前血色素和30天死亡率 术前血色素（Hb）和预期死亡率 术前Hb及其他混杂因素与术后死亡率 术前贫血的原因 慢性贫血 铁、叶酸或（和）Vit B12缺乏（营养不良） 肾功能衰竭（比较少见且术前诊断明确） 外科疾病 慢性失血 慢性疾病贫血（Anaemia of Chronic Disease, ACD） 缺铁性贫血，铁吸收，转运和分布紊乱（功能性缺铁） 血液疾病（罕见） 功能性缺铁 Functional iron deficiency Hepdin（铁调素） Ferroportin（膜铁转运蛋白，跨膜铁转运器） Transferrin（铁传递蛋白，转铁蛋白） Ferritin（铁蛋白） 启动因素为炎症： 感染、自身免疫、肿瘤 功能性缺铁：小结 炎症是主要的启动因素 感染，自身免疫，恶性细胞 铁调素（hepdin）是关键因素 抑制十二指肠摄取铁：口服铁剂疗效差！ 促进二价铁 ? 巨噬细胞 炎症介质 刺激肝脏合成和释放