诊断思维方法和病史书写ppt课件.ppt

* 第一章 病历书写的基本要求 1 内容要真实：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。 2 格式要规范：病历具有特定的格式。临床医师必须按规定的格式书写。传统病历和表格病历。 * 3 描述要精练，用词要恰当：要运用规范的汉语和汉字进行书写。要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、避免使用俚语俗语。 4 书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清晰、规整、不可潦草和涂改。 具有完整性、规范性、及时性、清洁性 * 第二章病历书写的种类、格式和内容 第一节 住院期间的病历 住院病历包括：入院记录、病程记录、会诊 记录、转科记录、手术记录、出院记录、死 亡记录、再次入院记录等。 * 一、住院病历：要求在24小时内完成。 （一）住院病历格式与内容 1 一般内容 8 月经生育史 2 主诉 9 家族史 3 现病史 4 既往史 5 系统回顾 6 个人史 7 婚姻史 * 10 体格检查 （1）一般情况 （10）脊柱 （2）皮肤、粘膜 （11）四肢 （3）淋巴结 （12）神经反射 （4）头部及其器官 （13）专科情况 （5）颈部 （6）胸部 （7）腹部 （8）肛门、直肠 （9）外生殖器 * 11 实验室检查及特殊检查 12 摘要 13 初步诊断 14 医师签名 * 二、常用医疗文件 三、再次住院记录 四、表格式住院病 １　入院记录 ２　病程记录 ３　会诊记录 ４　转科记录 ５　出院记录 ６　死亡记录 ７　其他 * 第二节　门诊病历 一、书写要求 １简明扼要 ２暂作症状诊断 ３急诊就诊记录时间 ４有医师签名 二、书写内容 　五有一签名（主诉、病史、体格检查、处理、 诊断、签名） 三、门诊病例举例 * 见习医生 实习医生 医学生 临床医生 * 几点要求和希望 1、多看、多问、多想、多悟、多记。 2、学习建立良好的相互信任的医患关系。 3、培养树立良好的医德医风。 4、注意自己的仪表、言行、素质、修养。 5、胸怀大志、爱岗敬业、求实奉献、不断更新、与时俱进。（学习新知识、新理论、新技术）。 6、要博识、专业，博专结合。 * 凡习医者： 性存温雅、志必谨慎、动须礼节、 举乃柔和、无妄自尊、不可矫饰。 大家共勉之！ * 思考及复习题 1、什么是诊断学，学习内容？ 2、什么是症状、体征？ 3、发热的病因及分类、分度、常见热型。 4、水肿的临床分类及表现，肾源性水肿与心源 性水肿鉴别？ 5、咯血与呕血的鉴别，咯血及呕血的常见病因。 7、腹痛的常见病因及临床表现，内脏痛性腹痛、躯体性腹痛、 牵涉痛的特点。 8、发绀的发生机理、病因及分类和临床特点。 9、呼吸困难的常见病因及临床分类。 * 10、什么是“三凹征”、“心源性哮喘”？ 11、意识障碍病因、临床表现。 12、问诊的注意事项及问诊的内容。 13、体格检查的基本方法。 14、深部触诊的方法及临床应用。 15、叩诊的方法及叩诊音分类。 16、一般检查的内容。 17、什么是生命征及内容。 18、成人体形分为哪三种类型。 19、贫血面容、甲状腺功能亢进面容、二尖瓣 面容。 * 20、强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫 停立位常见于那些情况？ 21、临床常见的皮疹有那些？常见于那些情况？ 22、蜘蛛痣、肝掌的临床意义。 23、皮下出血根据其直径大小分为那几种？ 24、局部淋巴结肿大的临床意义？ 25、方颅、巨颅、长颅常见于那些疾病？ 26、甲状腺功能亢进的眼征有那些？ 27、蛙状鼻、鞍鼻常见疾病。 28、麻疹粘膜斑（Koplik斑）出现部位及意义。 * 29、颈静脉怒张的临床意义。 30、甲状腺肿大的分度。 * 第六章 诊断步骤及思维方法诊断学 基础医学 临床医学 桥梁学科 问诊 体检 实验室 仪器检查 初步诊断 临床验证 疾病的名称及本质 * 第一章 诊断疾病的步骤 三步曲 一、调查研究收集资料 1.病史：全面系统、真实可靠、进程动态、本质特点 2.体格检查：全面系统、重点深入，边查边问、边查边想，验证核实，融会贯通，完整性、真实性、