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责任护士病情汇报 一、培训目的 1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程； 2.使实习护士能够熟悉汇报的方法和内容。 二、汇报总体要求 1.时间：15-20分钟 2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人 3.环境：安静、光线充足 4.场地：相对独立，避免打扰 5.用物：医疗病历、护理记录 6.仪容仪表：站姿、目光自然、语言流畅，着装按护理部要求 三、责任护士病情汇报的程序 1.病人的一般资料。 2.医学诊断（主要诊断、第一诊断）。 3.主要病情。 4.阳性体征及阳性辅助检查指标。 5.治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期。 6.护理问题、护理措施、病情变化的观察要点。 7.危险性较大的并发症的预防措施。 8.有针对性的健康指导。 四、病例报告的内容 1、病人的一般资料：包括病人的床号、姓名、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主管医师。 2、在介绍病人的医学诊断时，应介绍病人的主要的诊断、第一诊断，外科手术者的有具体的术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。 3、主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。 分三部分回答，入院时患者的病情——住院期间患者的病情变化观察重点——目前患者的病情。 4、主要辅助检查的阳性结果：包括入院时、住院期间和目前的。 对于病人的阳性体征介绍，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变以及正在接受的治疗及应用的仪器。 5、治疗措施：包括主要用药和用药目的、手术名称和日期。 主要用药和用药目的分三部分回答，入院时患者主要用药和用药目的——住院期间患者的主要用药和用药目的——目前患者的主要用药和用药目的。 6、主要护理问题及护理措施：包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、用药护理、基础护理、健康指导等，以及护理措施的实施效果。 五、汇报内容举例 1、患者的一般情况： 1床，姓名丁一，女，70岁，诊断：高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染，主管医生χχχ。 2、 入院时患者的病情：患者以口干多饮18 年，胸闷头晕1天为主诉于2017年11月1日急诊轮椅入院，体温36.0°C，呼吸22次/分，血压89/54mmHg。患者神志清楚，慢性病容，贫血外观，四肢末梢冰冷，自动体位。诉口干，多饮、胸闷、头晕、咳嗽、咳少许黏黄痰，发病以来， 精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量减少，既往有2型糖尿，双眼白内障行双眼人工晶体植入术。入院后急查生化汇报，尿素氮χχ，肌酐χχ，急查末梢血糖χχ，按医嘱给予一级护理，病重通知，流质饮食，进行心电监护，测血压、脉搏每小时1次，记尿量，双鼻塞氧气吸入3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、升压、抗血小板凝集、抗感染、保肝治疗后，患者病 情稳定于χ月χ日，停病重通知，改测脉搏每天2次。 3、住院期间患者的病情变化：患者于χ月χ日χ点，心电监护示血氧饱和度降至χ Χ，脉搏χ χ，血压χ χ，诉头晕，报告医生，急查末梢血糖示χ χ，并请呼吸内科会诊，急查血气分析，示二氧化碳分压χ χ，氧分压χ χ，按医嘱给予病重通知，面罩给予χ χ， 氨茶碱改善气道通气，随时监测血气分析，调节氧流量。 4、目前患者的病情：患者神志清楚，贫血外观，自动体位，诉稍感胸闷，偶有咳嗽，血氧饱和度在χ χ之间，血压平稳，1周来24 尿量波动于χ χ，心电监护示：窦性心律，偶有房颤出现， χ χ月χ χ日复查生化汇报示： χ χ正常，尿酸χ χ，血红蛋白χ χ， χ月 χ日复查末梢血糖为χ χ。目前的药物治疗：谷胱甘肽保肝，前列腺素E1护肾，环磷腺苷葡甲胺营养心肌，口服双歧杆菌活菌制剂调 节肠道菌群，阿司匹林抗血小板凝集，单硝酸异山梨酯扩冠，复方甘草剂止咳化痰，氨溴索雾化吸入化痰，混合重组人胰岛素皮下注射降糖。 5、护理措施:A、经常与患者交谈，消除患者焦虑恐惧的心里，情绪稳定，积极配合医生治疗。B、密切观察患者病情变化，如体温、脉搏、血压、血氧饱和度。C、患者皮肤瘙痒，协助家属用温水擦身，勤更换 衣物，经常修剪指甲，防止抓破皮肤。D、患者绝对卧床休息，做好各项生活护理，如协助床上大小便，三餐饭后即睡前漱口，防止口腔真菌感染，饮食上给予低糖、富含维生素的适量优质蛋白质。E、病室每天通风换气1小时，保持空气新鲜，协助患者翻身扣背，鼓励有效咳嗽，咳痰，注意防寒保暖，防止受凉感冒。F、注射胰岛素30分钟内要按时进食，防止低血糖的发生。