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建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 建设项目名称： 建设单位名称： （公章） 经 办 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 年 月 日 苏通科技产业园区安全生产监督管理局 制样  申请书填写和材料申报说明 一、申请书由申请建设项目职业病的建设单位填写 （二申请书用钢笔、签字笔填写或打印文本，字迹清晰、工整。 三申请书中2011]86号）的规定填写； 3、“企业规模类型”栏按照《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）的规定填写； 4、“职业病危害类别”栏评价报告结论填写；“申请类别”栏职业病危害一般的建设项目选“备案”， 职业病危害较重严重的建设项目选“”。 、申请材料关于印发《江苏省建设项目职业卫生“三同时”建设单位自行组织评审工作规则》等规则和相关文书的通知苏安监〔201〕号的一般要求： 申请内容应当完整清楚前后一致不得涂改缺项。 申请材料一般应当使用A4规格纸张打印，并按规定要求、顺序装订。提交纸质材料的同时，应当以光盘刻录的形式提交与纸质材料完全一致的电子版材料。 所有申请材料原件应当加盖单位公章；评价报告应当加盖职业卫生技术服务机构公章、法定代表人印章或者由本人亲笔签名报告编制人员必须由本人亲笔签名，不得使用电子签名；所有复制件应当清晰并与原件完全一致，并加盖单位公章。 申请材料除注明外，均为原件。  建设单位名称 邮政编码 建设单位地址 营业执照号 企业行业分类 登记注册类型 企业规模类型 法定代表人 主要负责人 职业卫生管理部门或指定管理部门负责人 职业卫生管理部门人数 联系电话 建设项目基本情况 建设项目名称 建设项目地址 建设项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 项目总投资 （万元） 职业卫生投资 （万元） 施工单位 资质等级 工程监理单位 资质等级 试运行日期 年 月 日 周 期 月 预评价报告与设计专篇审批情况 预评价报告 审核或备案 报告编制机构 审核或备案机关 审核或备案日期 年 月 日 审核或备案文号 防护设施 设计审查 （职业病危害严重项目） 专篇编制单位 设计审查机关 设计审查日期 年 月 日 审查批准文号  控制效果评价与 自行验收情况 服务机构名称 服务机构地址 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 联系电话 评价负责人 联系电话 主要职业病 危害因素 主要职业病 危害场所 职业健康 检查情况 职工总人数 危害接触人数 岗前体检人数 岗中体检人数 男 女 男 女 控制效果评价报告是否自行组织了评审 是□ 否□ 职业病防护设施是否自行组织了验收 是□ 否□ 职业病危害风险程度 一般□ 较重□ 严重□ 申请审批类别 竣工备案□ 竣工验收□ 建设单位意见：（建设单位意见须重点说明“申请书内容是否属实、申报材料是否真实”等需要说明的情况。） 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 1 / 4