第10章椎管内麻醉课件.ppt

椎管内麻醉 将局麻药注入椎管内的某一腔隙并使部分脊神经的传导功能发生可逆的阻滞的麻醉方法，称为椎管内阻滞（椎管内麻醉） 根据局麻药注入的部位不同，临床一般将椎管内阻滞分为四类 1、局麻药注入到蛛网膜下腔者，为“腰麻”。 2、局麻药注入到硬膜外间隙者，为“硬膜外麻醉”。 3、局麻药注入到骶管内者，为“骶麻”。 4、CSEA（腰麻-硬膜外联合麻醉） 椎管内麻醉解剖 1、脊柱和椎管：平卧 C3、L3最高，T5、S4最低 2、韧带：棘上、棘间、黄韧带 3、脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘 4、脊膜：软膜、蛛网膜、硬脊膜 椎管内麻醉解剖 5、腔隙：蛛网膜下腔——脑，S2 硬膜下腔——枕骨大孔，骶裂孔 硬膜外腔——枕骨大孔，骶裂孔 6、椎管内穿刺路径：皮肤，皮下，棘上韧带，棘间韧带, 硬膜外腔，硬脊膜，硬膜下腔，蛛网膜，蛛网膜下腔 椎管内麻醉解剖 1、根硬膜 根蛛网膜——形成绒毛，突进或穿透根硬膜 根蛛网膜下腔（墨水套囊） 2、骶管：骶骨内的椎管，20-30 ml。蛛网膜下腔止于S2,距裂孔47 mm 。骶角、骶裂孔为骶管穿刺的骨 性标志。 3、脊神经：混合N：运动、感觉、交感和副交感 第一节 蛛网膜下腔麻醉 蛛网膜下间隙由于有脑脊液的存在，局麻药注入后立即与脑脊液混合并扩散，蛛网膜下间隙的神经根无鞘膜包裹，局麻药易于与之接合产生麻醉作用，此特点决定了脊麻起效迅速、效果确切、肌松良好的特点。 阻滞分类 临床主要根据局麻药与脑脊液（37。C为1.003-1.009）比重的差别，将局麻药分为轻比重、等比重、重比重三类。 1、等比重溶液指局麻药的比重与脑脊液的比重极为接近。 2、轻比重溶液指局麻药的比重小于脑脊液的比重。 3、重比重溶液指局麻药的比重高于脑脊液的比重。 三种比重局麻药的优缺点 1、等比重（小剂量局麻药溶于6-10毫升脑脊液）：其配制麻烦，作用持续时间短，麻醉平面不易调控。现较少应用。 2、轻比重（小剂量局麻药溶于6-10毫升注射用水）：作用持续时间短，可做单侧蛛网膜麻醉，麻醉平面可调控。 3、重比重（小剂量局麻药溶于适量5%、10%葡萄糖）：配制麻烦最简单，作用持续时间长，麻醉平面易于调控，效果也最为可靠。现应用最多。 临床分类 高位蛛网膜麻醉：感觉平面高于T6（其对呼吸循环的影响显著） 中位蛛网膜麻醉：感觉平面低于T6，高于T10。 低位蛛网膜麻醉；感觉平面低于T10（对呼吸循环影响小） 鞍麻：阻滞范围仅限于会阴和臀部 单侧阻滞：阻滞仅限于一侧躯体。 单次阻滞：局麻药一次注入（常用方法） 连续阻滞：现较少应用，偶尔有报道。 蛛网膜下腔麻醉的作用机制 1、局麻药可直接作用于脊神经根和脊髓。 2、脊神经根内的无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感，有髓鞘的神经纤维，尤其运动神经纤维敏感性较差，因而低浓度阻滞感觉传入，高浓度才能阻滞运动神经。 蛛网膜下腔麻醉的作用机制 3、阻滞顺序：血管舒缩神经纤维?寒冷刺激?温感消失?对不同温度的辨别?慢痛?快痛?触觉消失?运动麻痹?压力感消失?本体感消失 4、交感神经平面比感觉平面高2-4个节段，感觉比运动神经阻滞平面高1-4个节段。 蛛网膜下腔麻醉对生理的影响 1、循环系统的影响 2、呼吸系统的影响 3、对内脏的影响 4、对内分泌的影响 一、循环系统的影响 1、血流动力学紊乱是蛛网膜下腔麻醉最为明显的生理功能的改变。 2、低血压与交感神经阻滞的程度直接相关。 3、交感神经阻滞引起动脉、静脉容量血管扩张，回心血量减少，如阻滞平面低于T4，压力感受器活动增强，引起心交感神经活动增强、上肢血管收缩，可增加回心血量。如阻滞平面高于T4，心交感神经阻滞，引起心动过缓，心输出量降低，进一步降低血压。在低血容量、老年、静脉回流受阻的病人，上述改变更加明显。预先输液，给予缩血管药和抗胆碱药可减轻这些影响。 二、呼吸系统的影响 1、蛛网膜下腔麻醉时呼吸平静，便于腹部手术操作，是其优点。 2、中、低位蛛网膜下腔麻醉对通气功能无明显影响。 3、阻滞平面愈高，肋间肌麻痹愈广泛，平面达到颈部C3-4局麻药浓度高时膈神经麻痹，呼吸完全麻痹，呼吸停止。 4、对于呼吸储备减少（孕妇、腹腔巨大肿瘤、病态肥胖）需注意加强监测。 5、平面T4补呼气量降低 6、平面T2补呼气量明显降低，病人有主观气促感 三、内脏的影响 1、膀胱 骶神经（S2-S4）阻滞可导致膀胱松弛，交感神经（T5-L1）阻滞可增加括约肌张力，导致尿潴留。长时间麻醉或镇痛者，应留置尿管。 2、胃肠道 蛛网膜下腔麻醉（T5-L1