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****有限公司齐鲁股权交易中心青创板挂牌申请书申请公司名称： ***有限公司 申请公司指定联系人：联 系 电 话：填 表 日 期：青创板挂牌申报表公司全称注册地址注册时间注册资本（万元）法定代表人联系人姓名联系人电话联系人邮箱办公所在地经营范围公司经营财务状况（两年一期）年 份总资产（元）总负债（元）净资产（元）营业收入 （元）净利润（元）2017年1-*月2016年2015年备 注公司股东持股情况表序号股东名称（姓名）股权性质 （法人或自然人）股权数量（股）持股比例（%）12合 计备 注 截止时间： 年 月 日公司股东持股情况表（样板）截止时间：20年月日股 东认缴额 （万元）实缴额 （万元）认缴出资方式认缴出资额（万元）认缴出资日期实缴出资方式实缴出资额（万元）实缴出资日期实缴出资比例（%）xxx3,000100货币3,0002014年8月10日货币1002015年8月10日50xxx1,500150货币1,5002013年12月9日货币1502015年8月10日50　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合 计4,500250--4,500----250--100公司股东持股情况表（样板）截止时间：2015年12月31日股东名称注册资本 认缴额（万元）注册资本 实缴额（万元）实缴出资比例（%）王大洋3大三1　　　　　　　　　　　　　　　合 计4,500250100公司基本情况概述项目描述公司主营业务情况公司员工人数、研发人员及技术情况、产业优势公司盈利模式公司行业及发展前景备注（可根据自身情况详细说明）****有限公司股东会决议（参考格式模板）根据《公司法》和公司章程有关规定，****有限公司于****年**月**日在公司会议室召开了临时股东会，内容及召开时间已于会议召开15日前通知各股东。公司共有股东*名，实到股东*名，代表公司100%的表决权。会议由执行董事（董事长）***主持，会议通过举手表决的方式一致通过公司在齐鲁股权交易中心众创板挂牌的决议。股东盖章（签字）： ****有限公司 ****年**月**日****有限公司股东决议（一人有限公司参考格式模板）根据《公司法》和公司章程有关规定，****有限公司股东***于****年**月**日，作出在齐鲁股权交易中心众创板挂牌的决议。股东盖章（签字）： ****有限公司 ****年**月**日