内科病历讨论..ppt

个人史：戒烟酒25年。 家族史：母亲患高血压、糖尿病。否认家族遗传病及传染病史。 药物食物过敏史：无。 主要病程 2009-03-10 患者于今日再发喘憋，当时痰粘，难以咳出，无发热。查双肺呼吸音粗，双肺可闻及干鸣音，双肺下野均可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。血生化：葡萄糖 7.95mmol/L，尿素 10.88mmol/L。肌酐 125.6umol/L，总胆固醇 3.29mmol/L。血常规：白细胞计数 6.09,10^9/L,中性粒细胞 0.768。 主要病程 2009-03-11 今日患者换用头孢哌酮/舒巴坦抗炎治疗，诉喘憋较前减轻，双肺仍可闻及中量干罗音，右肺底湿性罗音较前减少。血气分析：酸碱度测定 7.322,氧分压测定 90.3mmHg，二氧化碳分压测定 61.7mmHg，氧饱和度测定 96.0% ，实际碳酸氢根测定 31.2mmol/L，剩余碱测定 3.4mmol/L。考虑存在呼吸性酸中毒。 主要病程 2009-03-13 患者昨夜无明显诱因出现心悸，伴喘憋，心电监护示：窦性心律，心率130次/分左右，血气分析示：酸碱度测定 7.367,氧分压测定 59.5mmHg,二氧化碳分压测定 52.8mmHg,氧饱和度测定 91.4%,实际碳酸氢根测定 29.6mmol/L,剩余碱测定 3.2mmol/L，存在2型呼吸衰竭。 主要病程 2009-03-17 患者于凌晨2：00平卧睡眠时突感喘憋，查体：双肺满布哮鸣音，双肺底有中量水泡音，心电监护提示：窦性心律，138次/分，血压179/70mmHg。考虑支气管痉挛，给予氢化可的松100mg加入20ml生理盐水静推，20min后患者喘憋明显好转。 2009-03-18　　　　　 患者应用抗生素已经8日，今天加用氟康唑注射液0.2g 1/日预防真菌感染。换用哌拉西林他唑巴坦 4.5g 3/日与左氧沙星0.2g 2/日治疗。 主要检查 超声心动图: 左室射血分数36（50-70%） 左房前后径38（40mm） 上下径57（31-55mm）左右径41（25-38mm） 左房扩大，左室心尖部功能性室壁瘤，左室整体功能减低。 细菌培养 3月10日痰细菌培养+鉴定+药敏 草绿色链球菌 奈瑟菌属 3月13日痰细菌培养+鉴定+药敏 草绿色链球菌 奈瑟菌属 3月18日痰细菌培养+鉴定+药敏 草绿色链球菌 奈瑟菌属 涂片查真菌 未找到真菌； 涂片查细菌 革兰阳性球菌, 革兰阴性球菌 血气分析 主要生化指标 主要感染指标 体温和脉搏 雷米普利是一个前体药物，从胃肠道吸收后在肝脏水解生成有活性的血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂—雷米普利拉，是强效和长时间作用的ACE抑制剂。雷米普利几乎能被完全地代谢，其代谢产物主要从肾脏排泄。 雷米普利在中度肾功能损害患者，老年患者（超过65岁）或糖尿病患者的起始剂量为1.25mg。 根据患者的病情，临床可能服用茶碱类药物，左氧沙星与茶碱类药物存在相互作用； 根据流行病学资料，慢性支气管炎患者的常见致病菌为G-菌，主要为大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌。考虑到患者已经患病50余年，因此可能为耐药菌感染，因此选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 ，抗菌谱覆盖大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌以及ESBLs感染，并且对鲍曼不动杆菌疗效亦好； 需要监测患者的肾功能。 药学监护点4：药物浓度测定 患者由于慢性支气管炎症状明显，因此治疗过程中间断给予了茶碱缓释片和氨茶碱注射液，由于患者在治疗中还应用的糖皮质激素，二者均可增加神经系统的兴奋性，因此需密切关注患者的中枢神经系统相关的变化，如兴奋、失眠等，并建议行茶碱血药浓度测定。 药学监护点5 β-受体阻滞剂选择 患者由于为冠状动脉粥样硬化性心脏病，因此需长期服用β-受体阻滞剂，服用的为临床常用的酒石酸美托洛尔。 酒石酸美托洛尔为临床常用的选择性β-受体阻滞剂，但是其选择性并非为本类药物中最高者。考虑到患者有慢性支气管炎病史，且有喘憋症状，因此应尽量选用对β2-受体无作用或者作用小者。 富马酸比索洛尔对β1受体的选择性是酒石酸美托洛尔的4倍，对呼吸系统副作用极小， 并且该药50%经肝脏代谢，50%由肾脏排泄，有平衡消除的特点。 欢迎批评指正！ 心血管内科病例 患者资料 患者，男，76岁，于2009年03月09日入院 主 诉：慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴气短4天。 现病史：患者于50年前感冒后出现咳嗽、咳痰症状，经治疗后缓解。4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，并伴气短，稍微活动即感喘息。于我院急诊