第三讲 腰椎管狭窄症的治疗进展课件.ppt

一、概述 二、临床诊断 三、病理特点 四、腰椎管狭窄症治疗近况 五、结语 1、定义 腰椎管狭窄症是因骨化或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根而产生临床症状的疾病。 2、临床分型 （1）原发性——主要为先天性因素所致。 （2）继发性——多因退变、外伤、脊柱畸形、腰椎间盘突出症、肿瘤、椎体滑脱等导致。其中退变性约占70%左右，退变性又分为中央椎管狭窄和周围部狭窄。中央椎管狭窄影响马尾神经，周围部狭窄影响神经根。退变性狭窄是由于椎间退变与失稳而引起脊柱骨质增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变引起，多见于50岁以上的中老年患者。 二 临床诊断 （一) 以间歇性跛行为主要表现，腰痛或下肢麻痛。 （二) 步行负荷试验：让患者步行一定的时间或距离后出现下肢乏力、发沉、束带感，腰腿疼痛加重，导致不能行走。500——1000m以内者，考虑手术治疗。 （三) 影像学检查：腰椎正侧位、两斜位、动力位X线片、CT及MRI检查。可发现有不同程度腰椎椎体及关节突退变、关节突增生、侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚7mm以上，中央锥管矢状径＜12mm。常见L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1平面。 三 病理表现 退变性腰椎管狭窄症的病理特点： （1）椎间盘突出或退变导致椎间失稳，进而脊柱后部结构负荷增加导致关节突增生、椎板肥厚韧带钙化等所致骨性狭窄。 （2）软组织增生、肥厚、充血、水肿及粘连等无菌性反应。 （3）椎管狭窄到一定程度时，马尾神经和神经根受压，毛细血管通血不畅，静脉回流障碍，组织水肿，缺血缺氧。神经组织受压及缺血缺氧是最终造成腰痛、腰腿痛、间歇性跛行的重要发病机制。解除神经组织受压，改善神经缺血缺氧是治疗的主要目的。   病案：患者韩某，女性，59岁，腰痛3年，加重伴双下肢麻木，并间歇性跛行半年入院。检查发现患者腰椎侧弯畸形，并椎管狭窄，压迫神经根（图）。入院后经过常规术前准备后进行腰椎管减压和椎弓根内固定，手术顺利，术后腰腿痛消失。术后1年随访（图），已经恢复正常生活，不再有下肢疼痛麻木发作。 四 腰椎管狭窄症治疗近况 （1）中药治疗 1 风寒痹阻型 治则：祛风散寒、通络止痛 方：三痹汤加减 药：羌活、独活、秦艽、荆芥、防风、北细辛、大川芎、全当归、生地黄、赤芍、白芍、云伏苓、肉桂、杜仲、川牛膝、潞党参、生甘草、生黄芪、川断 2 肾气亏虚型 治则：滋补肝肾、疏通经脉 方：骨质增生丸或补肾壮筋汤化裁 药：熟地黄、鸡血藤、骨碎补、肉苁蓉、鹿衔草、淫羊藿、莱菔子、全当归、川牛膝、山萸肉、云茯苓、川断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等 3 气虚血瘀型 治则：补气活血、化瘀止痛 方：补阳还五汤加减 药：炙黄芪、当归尾、赤白芍、广地龙、大川芎、单桃仁、杜红花、三棱、莪术、炙全蝎等 4 痰湿阻滞型 治则：理气化湿,祛痰通络 方：二陈汤合牵正散加减 药：半夏、陈皮、茯苓、木香、白附子、制胆星、白芥子、川贝母、生牡蛎、僵蚕、全蝎、郁金 (2)针灸和理疗 (3)手法和牵引 1 胸部骨盆牵引： 先进行胸部骨盆牵引腰椎半小时,然后患者俯卧位，用轻手法放松腰背部及下肢肌肉,胸部垫枕,医者双手攀住扶手,对腰部及患肢进行连续有节律踩压,以患者体质能承受为度,每次10min。再以轻手法放松局部肌肉,每日治疗1次。治疗时间20~60天 2 手法治疗： 按、揉、拿等手法 (3)中医综合治疗 (五)手术治疗 1 手术适应症 手术适应症的选择是疗效好坏的关键。我们遵循手术适应症是: (1)临床出现明显的神经压迫症状和体征及马尾神经受压的表现。 (2)影像学CT和MRI显示相应节段主椎管狭窄、侧隐窝狭窄、关节突增生内聚、黄韧带增生肥厚、椎间盘膨出或突出等。 (3)经正规非手术治疗无效,患者连续行走不超过1000m而出现明显腰腿痛,严重影响老年人的日常生活者。 １ 手术方法 腰椎管狭窄症手术治疗方法较多,有全椎板减压,半椎板减压,椎板节段开窗减压和椎板棘突回植成形术等,各有适应症和优缺点。应根据病人病情进行选择。多数学者主张：老年退行性腰椎管狭窄症根据硬脊膜囊及神经根前后受压的病理特点,采用棘突切除,椎板开窗潜行扩大减压,减压范围以切除两侧关节突连线以内椎板内侧及上下关节突内侧1/3。 方法：先用椎板咬骨钳切除关节突连线以内的椎板内侧椎板,然后分离切除黄韧带显露硬脊膜囊,边分离硬膜边以“斜坡式”进口小枪状咬骨钳向两侧关节突潜行扩大咬除关节突内侧面直达侧隐窝,神经根管