2010王宇明肝衰竭诊治指南及最新研究进展课件.ppt

肝衰竭诊治指南的热点问题 定义和分型诊断 表 肝衰竭的分型（方案一） 表 肝衰竭的分型（方案二） 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现 治 疗 一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生 针对病因的治疗 病因治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫调节剂 针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC） 并发症的防治：肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗 并发症的防治：脑水肿 高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗 并发症的防治：肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF） 液体负荷试验 人工肝支持治疗 并发症的防治：感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药 并发症的防治：门脉高压性出血 降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板 《急性肝衰竭的处理》指导意见 ALF的最新定义：发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍 述评：未强调黄疸的原因是起病早期可不明显 《急性肝衰竭的处理》指导意见 ALF的标准 - 凝血障碍，INR≥1.5 - 精神异常即肝性脑病 - 无肝硬化 - 起病26周内 如为母婴传播乙型肝炎（或自身免疫性肝炎），尽管有肝硬化可能，只要本次起病26周，仍可诊断ALF 《急性肝衰竭的处理》指导意见 确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在摄入后4小时内的，在给予NAC之前可先口服活性炭（Ⅰ） 对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应立即给予NAC，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（Ⅱ-1） 对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者，也可应用NAC（Ⅲ） 《急性肝衰竭的处理》指导意见 明确或怀疑为菌（蕈）中毒的ALF患者，应考虑给予青霉素G和水飞蓟素进行治疗（Ⅲ） 菌（蕈）中毒导致的ALF患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（Ⅲ） 皮质类固醇类药物不应用于控制ALF患者的颅内高压（Ⅰ） 《急性肝衰竭的处理》指导意见 患者进展到Ⅲ～Ⅳ级脑病时，应抬高患者床头到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气（Ⅲ） 癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理（Ⅲ） 对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐（Ⅲ） 《急性肝衰竭的处理》指导意见 对HBsAg阳性的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持6个月，以防止再活化和突发（Ⅲ） 只有在出现出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板