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重症医学相关伦理学问题 库车县人民医院ICU 目的要求： 1．熟悉医患关系的表现形式及医患沟通要点。 2．熟悉医学基本伦理原则及 ICU 中伦理决策的参与者与决策程序。 3．熟悉放弃/终止生命支持的原则及预立指示的必要性。 4．了解医学伦理道德的评价和监督作用。 现代医学的进展，使得医生以及医疗机构能够利用多种形式的生命保障系统，包括药物、机械设备以及重要器官的移植技术来延长患者的生命。科技上的成功暂且不论，这些治疗措施所带来的生命的延长，其质量对患者而言有时是无意义的和没有回报的。此时，医生和医疗机构必须帮助患者抉择，是否放弃或者终止使用这些支持生命的药物或设备——甚至一些基本的生命支持措施，如营养和水合物。 在 ICU，生命保障系统的抉择经常处于伦理或法律的两难境地，医护职员、患者以及患者家属或代理人必须解决这一难题。本章将回顾构成现代医学实践伦理框架的基本原则，讨论这些原则的目的并不在于建立一种实践的标准或给予合法的建议，而是提供一种应用伦理原则避免或解决冲突的系统。 医患关系从客体角度的划分可分为医疗关系、经济关系、道德（伦理）关系、法律关系和文化关系等技术关系和非技术关系的集合。这只不过是一种对现象的描述、罗列和分类。另一方面，如果从主体建构的角度，则可将医患关系的本质属性视为一种基于一定利益基础之上、广泛渗透着伦理关系的主体互动的特殊社会关系。其表现形式有三种：情感、契约和消费。三者可视为强度或紧张程度依次增强的社会关系。 一、医患关系 （一）情感关系 医学是以有生命、有情感的人为研究对象，与人的健康和生命息息相关的科学。医学不仅是“为学之器”，更是“为人之道”。这也赋予了医患关系“为人”的基本价值指向。换言之，在现实的医患关系中，医者不应仅仅是治疗疾病的“医匠”、“工匠”，更应是富有情感，深怀同情，充满责任、关怀和人性温暖的“医生”或“医师”；患者也应尊重医师的劳动，尊重医生的职业自主权，尊重医生的专业权威，理性对待医疗行为。在医疗活动中，医生对患者的关爱和救助，患者对医生的理解和信赖以及医生患者为战胜共同敌人——病魔一道付出努力，就是一种情感关系。医患关系作为人类文化中一个特有的组成部分，折射了文化传统的精神，刻上了社会结构的印迹，辉映了医学模式的影响。 （二）契约关系 医患关系从患者挂号就诊即形成要约，医疗机构发给挂号单就属承诺，承诺一旦作出，医患关系即告成立，也就是履行契约关系之始。即便不经过要约与承诺的过程，对于意识不明或不能作意识表示的危急病患，医方也具有救治义务，形成“事实上的契约关系”。当然，有人认为鉴于医患双方的不平等性，患者自由、自主甚至自愿性的有限性，尤其每一方只考虑自身利益的驱动性，契约关系不能符合医患关系的要求，但医患关系又带有某些契约色彩，故而，医患关系是具有某种契约性质的信托关系，即患者出于信任把自己的生命与健康无条件地托付给医务人员，医务人员有义务去争取与维持患者的信任与依赖。一般仍倾向认为，医患关系是一种具有信托性质的契约关系。 （三）消费关系 医患关系是否适用《消费者权益保护法》一直是学界争论的焦点问题。认为消费关系就是商品交换买卖关系的观点，其实是对消费关系的误读，显然是错误的。由于道义诉求，人们普遍认为生命健康永远是无价的，医疗行为的价值无法用价格来体现，医生不能因为患者没有钱而不进行救治，“救死扶伤”是政府必须无条件承担的责任。但即使是在最富裕的国家，政府都不可能包揽每一个重病患者的全部医疗费用。也就是说，医疗行业作为非赢利的社会公益事业，尽管不能以经济利益为目的，但也不能不考虑经济利益，尤其在市场经济条件下，仅靠国家有限的经济投入是不够的。患者就诊接受医疗服务时必须付费，要先付一定的挂号费、治疗费、检查费、药品费等，而且医疗费用的支出直接与患者个人利益挂钩，说明经济利益是连结医患关系的纽带。患者到医疗机构挂号看病实际上就构成了患者和医院之间的消费关系。 二、医患沟通 医务人员在医患沟通过程中应把握以下几个要点： ①诊疗过程中的沟通，要视做医务人员的基本原则和技能，医务工作者应具有较强的医患沟通观念和能力，建立较科学完善的医患沟通的制度和规范，才是进行有效医患沟通、融洽医患关系的关键； ②加强医患沟通，要落实知情同意原则。加强医患沟通是将知情同意原则与医疗服务相结合的过程，它是医生的基本道德义务，也是患者的重要权利。让患者了解治疗效果只是一个概率的医学特殊性，了解医疗服务行业的高风险性和不确定性，同时有针对性地制订治疗、护理计划，解除患者焦虑与紧张的心理，树立战胜疾病的信念，积极配合治疗； ③医患沟通应体现在整个诊疗过程中，在患者入院后、手术或做创伤性检查前、病情发生变化和出院时，都要主动与患者接触沟通，尊重患者的选择权和同意权、知情权，对患者提出的问题热情、耐心地做出