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常见肛肠疾病的鉴别诊断 张 桢 引言 临床医生每天都要与患者进行交流，依据其具体的临床表现与身体检验指标的异常对其进行治疗。在这个医患接触的过程中，医师通过自身掌握的知识，为患者解决或减轻病痛。 可以说，诊断的过程贯穿着一位医师的临床生涯，是每位医师必需熟炼掌握的基本功。 我们聚会的目的 通过这次聚会，我们共同温习关于诊断与鉴别诊断的一些内容，起到“温故而知新”的效果，就是最大的收获。 通过对这些知识的复习，使病历书写更加规范，也能使临床工作中的诊断思路更加明晰，就更好了。 什么是诊断？ 《诊断学》第五版对诊断的如下定义： 诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检，还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断的特性 诊断的过程，是认识疾病客观规律的过程。（这是从哲学的角度对诊断过程进行定义） 马克思主义哲学认为：一切事物，绝对的活动都体现着其客观的规律。这种规律，可以通过人类的努力去认识它、掌握它，但不能凭空创造！ 规律性都体现在一切看似无规律的世界中。要认识客观规律，需要付出努力，使主观认识无限地接近它。 小结 诊断是需要付出劳动的，是不容易的。 宋慈曾言：“人命大如天”，一定不能对疾病不加重视，不加分析，草率地做出诊断！ 诊断的步骤 过程一：调查研究，收集资料 过程二：分析综合，形成假设 过程三：临床实践，验证或修正诊断 我的想法 诊断的过程就是与患者具体接触的过程。依我院常规手续为例：见到患者； 开具各项检验单据 ； 询问病史； 专科检查； 书写病历。 这些过程中包括了些什么潜在的内容？ 我的想法 这实际上是一种融合了各项技能的综合操作。 见到患者，其实已经有了最初步的评估。根据评估，“心里有底”。 简要地问询病史，“心里有数”。 专科检查，“八九不离十”。 开具检验单，等待报告。 书写病历，初步诊断。 病史采集、体格检查、辅助检查已经较齐全。 我的想法 回忆一下病历的基本组成结构，我们会有更多的认识与思考。 为什么要正规、严格地书写病历？ 除了是临床思维锻炼的需要，更是对我们医疗过程的有法律效力的具体记录。 为何把锻炼思维看得如此重要？ 临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等思维活动，认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。 其有两大要素：临床实践科学思维。 从第五版《诊断学》开始，诊断学教学内容已经把本部分内容单独列章，详加讨论，可见重要程度。 这就是“磨刀不误砍柴功”的最好体现！ 梳理一下 其实书中引用如此多的话语，无非是想告诉我们每位临床医师：要重视与患者交流的信息，详加记录，仔细分析，运用我们的智慧，得出正确的结论。 诊断的类型 可分为直接诊断法、排除诊断法、鉴别诊断法。 鉴别诊断法是应用最广泛的，也是每位临床医师已经深入思维的方法，是我们今天讲座的重点。 可以说，鉴别诊断是一种思维，也体现着一位临床医师的专业修养。 从临床诊断思维基本原则来看鉴别诊断的重要性 临床诊断思维基本原则： 1、实事求是原则 2、“一元化”原则 3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 4、先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 5、首先考虑可治的疾病，以便尽早处理 6、简化思维程序原则 这些原则告诉我们，鉴别诊断其实与诊断相互联结，不可分开！或者说，二者本就是同一过程！ 鉴别诊断应该注意什么？ 在排除的同时，缩小可能的疾病范围，尽早、尽快、尽量正确地得出正确诊断以利治疗。 在可能存在的几种疾病中，必然有其相似性；那么，对这种思维的过程，也应该在病历中反映出来。 比如，小儿便血，应该如何鉴别？怎样进行思维呢？ 重视病史的问诊 与患者交流的过程是十分重要的。事实上，许多鉴别诊断在询问病史时已经基本完成。 因此，不要嫌自己问的过多过细，一定要把砂锅打破！ 以便血患者为例：65岁老年患者；24岁青年；10岁小儿。 常见肛肠疾病的鉴别诊断注意纵横交错 何谓纵横交错 不同疾病有其典型的临床表现与辅助检查结果。这些不同疾病的表现会有重叠，比如息肉与内痔，炎性外痔与肛周脓肿。 常见的肛肠科疾病症状包括肛门周围疼痛、便血等。通过这些表现，可能会得出什么样的诊断？ 这些都是需要鉴别的，但这两种认知方法不同，恰如一张知识网络，将我们的思维列出了一个方向。 肛裂的典型临床表现 病史特点：慢性的、反复发作的周期性肛门疼痛+便血。 体格检查与专科检查特点：7种病理表