急性心衰临床路径及诊疗指南课件.pptVIP

急性心衰的临床路径及2010诊疗指南 湖南省马王堆医院 彭友 急性左心功能衰竭临床路径（2009年版） 诊断依据： 1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。 2.体征：肺部干湿性罗音。 3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。 急性左心功能衰竭临床路径（2009年版） 治疗方案的选择及依据 1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。 2.急救措施：根据病情使用吗啡。 3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。 4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。 急性左心功能衰竭临床路径（2009年版） 5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。 6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。 7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。 8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。 急性左心功能衰竭临床路径（2009年版） 必需的检查项目 1.血常规、尿常规。 2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。 3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。 急性左心功能衰竭临床路径（2009年版） 出院标准 1.症状缓解，可平卧。 2.生命体征稳定。 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4.原发病得到有效控制。 2010中国急性心衰诊断和治疗指南 定 义 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 急性左心衰竭的常见病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤： 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍： 急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包压塞 急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者 急性右心衰竭的常见病因 右心室梗死 常合并于左心室下壁梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病 急性心衰临床分类 急性左心衰竭： 慢性心衰急性失代偿 急性冠状动脉综合征 高血压急症 急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 围生期心肌病 严重心律失常 急性右心衰竭 非心源性急性心衰： 高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压 大块肺栓塞等 急性左心衰竭的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎 早期表现 疲乏、运动耐力明显减低以及心率增加 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部 左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2 亢进 两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音 急性肺水肿 急性左心衰竭的临床表现 心源性休克： 持续低血压 收缩压降至90mmHg 以下 高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30 分钟以上 组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 心动过速110 次/分 尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿 意识障碍 血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg， 心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（2.2L/min.m2） 低氧血症和代谢性酸中毒 急性心衰的分级：Killip分级 I 级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现 II级：有心衰；可闻及啰音，S3奔马律和肺充血。 啰音局限在双下1/2肺野 III级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。 IV级：心源性休克；低血压（SBP90mmHg）， 外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗 急性心衰的分级：Forrester分级 临床程度分级 分级 皮肤 肺部罗音 死亡率 Ⅰ级 干、暖 无 2.2% Ⅱ级 湿、暖 有