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建设工程质量监督申报表 　　　工程名称 徐州市新城区茶庵安置小区 　 工程地点:徐州市新城区南部潘塘高速收费站北侧 　 江苏省建设工程质量监督总站监制 新城区质量监督站： 我单位建设的徐州市新城区茶庵安置小区 工程按照国务院《建设工程质量管理条例》和有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。 申报单位（盖章）：徐州市新城区国有资产经营责任有限公司 2012年03月 22日 联系电话联系人：张可文 一、工程概况及申报资料表 工 程 概 况 工程类型 □1、建筑工程；□2、设备安装工程； □3、装饰装修工程；□4、市政基础设施工程；□5、其他 工程造价： 万元 □1、公共建筑；□2、住宅建筑； □3、工业建筑 其中 桩基 万元 土建 　 万元 □1、新建；□2、扩建；□3、改建 安装 万元 □1、政府投资项目；□2、非政府投资项目；□3、外资项目 装修 万元 建筑面积 ㎡ 地上 ㎡；地下 ㎡ （其中人防面积 ㎡） 结构类型 层 次 地基类型 基础类型 开工日期 计划竣工日期 办理监督手续时工程形象进度 预交 质监费 元 申 报 资 料 申报资料名称 文件（证书、合同）号 办理日期 岩土工程勘察及施工图设计文件审查报告和批准书 101003-kj 2011-05 监理中标通知书和合同 中标通知书证书号：XZS20101200701 合同号：2010091 2010 施工中标通知书和合同 中标通知书证书号：XZS20110803101 合同号： 申报需说明的情况 二、建设各方责任主体基本情况登记表 建设单位 名　　称 徐州市新城区国有资产经营责任有限公司 地　　址 徐州市新城区行政中心东综合楼D区5楼 资质等级 / 资质证书号 / 法人代表 孙坤 联系电话 项目责任人 陈沛 联系电话 机构组成 / 开户银行 / 帐　　号 / 勘察单位 名　　称 徐州中国矿大岩土工程新技术发展有限公司 地　　址 中国矿业大学国家大学科技园孵化中心 资质等级 岩土工程甲级 资质证书号 101003-kj 法人代表 丁陈建 联系电话 0516 项目负责人 姜振泉 联系电话 0616 机构组成 / 设计单位 名　　称 江苏九鼎环球建设科技集团有限公司 地　　址 徐州市金山东路20号 资质等级 建筑工程甲级 资质证书号 A132020376 法人代表 王凯 联系电话 0516 项目负责人 季培刚 联系电话 0516 建筑师 姓　　名 徐占 结构工程师 姓　　名 吴明 资格等级 一级注册建筑师 资格等级 一级注册构造工程师 监 理 单 位 名　　称 徐州中国矿业大学建筑设计咨询研究院有限公司 地　　址 徐州市翟山中国矿业大学综合教学实验楼801、802室 资质等级 房建甲级 资质证书号 0131770 法人代表 马全明 联系电话 0516 机构组成 / 现场监理机构人员基本情况 序号 姓名 年龄 学历 专业 职　称 岗　位 证书号 1 李韬 41 本科 土木工程 工程师 总监 2 李家银 49 大专 工民建 工程师 总监代表 苏建工（徐）建工第0600811号 3 蒋继伟 29 本科 土木工程 工程师 监理工程师 苏建工（徐）建工第1105870号 4 刘绍臣 37 大专 工民建 工程师 监理工程师 S0600792 施 工 单 位 名称 南通四建集团有限公司 地址 南通市通州经济开发区世纪大道999号 资质等级 房屋建筑工程施工总承包特级 资质证书号 A0014032068301 法人代表 陈建 联系电话 / 技术负责人 张卫国 联系电话 / 项目经理 姓名 范建安 联系电话 / 资格等级 建筑一级 苏建安B 证书号 0270324 苏建安B（