〖医学〗不明原因发热病因诊断经验谈.ppt

* * “不明原因发热” 病因诊断经验谈 第二军医大学长征医院 一、“不明原因发热”的定义 Fever of Unknown Origin(FUO) 1.发热持续2?3周以上; 2.体温数次超过38.5℃; 3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊(1周内)。 ?绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因,真正的“FUO”的“发病率” 不高 ?“FUO”与“发热原因待查”的区别 ?门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发热, 尤其是长期高热 一、“不明原因发热”的定义 历史: ?没有人专“管” ?不愿意“管”,“管”不好 ?分科不细的医院由内科医师管 ?分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些 二、谁来负责诊治FUO ?想“管”的人多起来了 ?“管”的水平提高了 ?呼吸科医师?风湿科医师?肾内科医 师?血液科医师?肿瘤内科医师? ?其他内科医师? ?感染科医师? 二、谁来负责诊治FUO 现状: ?必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 ?“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 ?感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由? 二、谁来负责诊治FUO 感染科医师负责FUO病因诊断可能更为合适 1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类; 2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染; 3.感染病科医师接触的“热症”较多,经验相对 丰富; 4.在非“FUO”的发热病人中,感染性疾病占80～ 90﹪。 二、谁来负责诊治FUO 1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识; 2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能; 3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法,尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现; 4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。 三、FUO病因诊断对临床医生的要求 (一)全面了解病史,尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史: 1.发热史:热程、热型、热度; 2.发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节 痛),是否有季节性; 3.疾病史:结核病,免疫功能低下相关性疾病; 4.特殊地区定居或旅游史:疟区 、牧区; 5.其他,如手术史、用药史、冶游史,等等。 四、FUO病因诊断的一般方法 1.不放过任何可疑体征; 2.不放过任何部位; 3.需要引起重视的一些重要体征: 皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节 肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块, 新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛, 等等; 4.容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺,等 四、FUO病因诊断的一般方法 (二)认真、过细、彻底的体格检查: (三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 1.病史和体征不能提供任何线索, 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果; 3.业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检 查程序或常规吗? 四、FUO病因诊断的一般方法 前提: 1.“通检”常规项目:血、尿、粪,生化;PPD试 验、血沉、CRP;胸片,多部位影像学检查; 2.血培养反复多次; 3.各种自身免疫指标; 4.各种肿瘤标志物; 5.骨穿:多部位、多次; 6.肝穿刺活检? 四、FUO病因诊断的一般方法 (三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 方法: 1.肿大的淋巴结活检; 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检; 3.液性包块的穿刺; 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺; 5.进一步的影象学检查。 举例: 四、FUO病因诊断的一般方法 (四)掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查:尤其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他症状 有一定的时间:狐狸的尾巴没有露出来。 四、FUO病因诊断的一般方法 1.停药观察:时间、指征、病人情况; 2.试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观 察方法; 3.诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病, 恶性淋巴瘤(少数情况下); 4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。 五、FUO病因诊断的特殊处理方法 1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病 (1)感染性疾病:半数左右 (2)风湿性疾病:20﹪～30﹪左右 (3)恶性肿瘤:10﹪～20﹪ 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断 六、FUO病因诊断的几个特定规律