右心衰诊治解读图文课件.pptVIP

基本情况 患者：梁XX 性别：男 年龄：65岁 主诉：活动后胸闷三天 现病史：患者三天来常于活动后出现胸闷不适，位于整个前胸部 ，呈憋闷感，停止活动并休息约半小时后好转，伴双下肢乏力，无胸痛、心慌、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、发热、咳嗽、咳痰不适，在家未给予特殊处理，为求进一步诊治来我院门诊，拟诊“冠心病”收入我科。病程中患者精神尚可，食欲较差，睡眠一般，大小便正常，体力明显下降，体重无变化。 既往史 高血压病史5年，最高收缩压大于180mmHg 2009年因“长间歇”行永久起搏器植入术 2015年5月行CAG检查，结果示：LAD 狭窄30%，LCX 狭窄40%，RCA 狭窄20%，平素正规服用冠心病二线药物 否认药物过敏史及其他特殊病史 体格检查 体温：36.3℃，脉搏：60次/分 规则，呼吸：20次/分 规则，血压160/110mmHg（左），156/108mmHg（右）。 神清，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈静脉充盈明显，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR 60次/分，律齐，三尖瓣听诊区可闻及吹风样2/6级收缩期杂音，腹软，肝肋下2横指，质软，无压痛，脾肋下未触及，Murphy征（-），双下肢无明显水肿，生理反射存在，病理征未引出。 入院前辅助检查：暂缺。 初步诊断 1、冠心病 心功能不全 心功能III级 2、心律失常 起搏器植入术后状态 3、高血压病3级 极高危 入院后相关辅助检查 血常规：WBC 4.42*10^9/L，NE% 64.8%，LYM% 25.2%，HGB 130g/L，PLT 82*10^9/L（ ↓ ），余指标在正常范围。 血生化：ALT 13U/L，AST 22U/L，BUN 5.8mmol/L，CREA 79umol/L，GGT 114U/L（↑），LDL-C 1.7mmol/L（↓），GLU 5.6，余指标均正常。 TnI：0.014ng/ml。 BNP：320.1pg/ml（ ↑ ）。 凝血功能：正常。D-2聚体：0.02mg/L（正常）。 大、小便常规：正常。 甲状腺功能：正常。 心电图 胸片 心脏彩超 双下肢静脉彩超 出院诊断 1、心肌病 右心功能衰竭 心功能III级 2、冠状动脉粥样硬化 3、高血压病3级 高血压性心脏病 4、心律失常 起搏器植入术后状态 专家共识的主要内容 ● 右心衰竭的病因 ● 右心衰竭的病理生理学与发病机制 ● 右心衰竭的临床表现 ● 右心衰竭的实验室检查 ● 右心衰竭的诊断、分期和分级 ● 右心衰竭的治疗 ● 导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理 心脏彩超 药物治疗 ● 利尿剂：右心衰竭可导致体循环液体潴留,加重患者心脏的前负荷,影响胃肠道的吸收和消化功能。患者出现颈静脉充盈、下肢水肿和胸腹水时,建议给子利尿剂。COPD者应避免用强利尿剂所致代谢性碱中毒，使用期间须监测血气分析、血电解质。 ● 洋地黄制剂：缺氧和低血钾易发生洋地黄中毒，COPD者慎用。心输出量低于4L/min或心指数低于2.5L/（min*m2）是应用地高辛的首选指征。右心衰竭合并窦性心率大于100次/min或心房颤动伴快速心室率也是应用地高辛指征。 ● 抗凝治疗：因体循环瘀血，卧床，易合并静脉血栓，发生肺栓塞，可用低分子肝素或华法林抗凝。 药物治疗 血管活性药物：硝酸多酯类药物、硝普钠、多巴酚丁胺和多巴胺. (1)硝酸酯类药物和硝普钠,通过扩张静脉和动脉而减轻心胜的前、后负荷，适用于左心收缩和(或)舒张功能不全发展导致的右心衰竭患者。但是对于肺动脉高压导致右心衰竭的患者,这两类药物不能选择性的扩张肺动脉,反而因为降低主动脉及外周动脉血压而加重右心缺血缺氧,增加肺动脉阻力,加快患者的死亡,应避免使用。 (2)多巴酚丁胺和多巴胺是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力,增加心输出量,不影响心脏前负荷,大剂量时还有血管扩张的作用,对心率影响小。小剂里多巴胺可以扩张肾动脉,改善肾血流量,增加尿量,中等剂量多巴胺可以起到正性肌力作用,增强心肌收缩力,随剂量增加还可以收缩动脉,提高血压,因此对于血压偏低患者首选多巴胺。 药物治疗 ACEI与β受体阻滞剂：在全心衰，ACEI能增加右室射血分数，减少右室舒张末容量，减轻右室充盈压；β阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右室功能。 对于全心衰竭的患者,ACEl能增加其右心室射血分数,减少右心室舒张末容量,减轻右心室充盈压,β受体阻滞剂能改善其右心室功能。但对于动脉性肺动脉高压导致的右心衰竭患者,ACEI不能增加其运动耐量,不能改善其血液动力学指标,反而可能因动脉血压下降而使病情恶化。β受体阻