外科学（总论）王柏群第十四章烧伤冷伤咬螫伤课件_2.pptVIP

第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 赣医附院烧伤科 赖晓文 第一节 热力烧伤 由热力所引起的组织损伤统称为烧伤 一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度 （一）烧伤面积的估算 （二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤 （一）烧伤面积的估算 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” 儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）% 手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。 皮肤的生理功能 1 保护和防御功能 2 体温调节功能 3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能 5 感觉功能 （二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。 烧伤深度鉴别 （三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类 〈1〉轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。 〈2〉中度烧伤：总面积在10%~29%或三度烧伤10%以下。 〈3〉重度烧伤：总面积在30%~49%或三度烧伤10%~19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。 〈4〉特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。 小儿烧伤严重性分度 轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。 中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。 重度烧伤：总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%的烧伤。 特重度烧伤：总面积在25%以上或 Ⅲ度烧伤在10%以上者。 （四）吸入性损伤 正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.5~2.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。 除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。 诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。 二 烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期 (一)急性体液渗出期(休克期) 血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。 伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。 强调迅速恢复血容量是防治根本。 (二)感染期 伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。 创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。 (三)修复期 浅度烧伤自行修复 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形 三 治疗原则 小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面 大面积的治疗原则 1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克； 2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖； 3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键； 4重视形态、功能的恢复。 现场救护、转送与初期处理 迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 保护受伤部位 避免涂抹有药物。 维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。 其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。 入院后的初步处理 入院后初步创面处理 Ⅰ度保持清洁，防止再损伤。 Ⅱ度需清创术，大面积先抗休克。 (1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。 （2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸