慢性丙肝的临床治疗课件.pptVIP

原因不明发热的 病因诊断与合理治疗 岳阳市第一人民医院 周志红 临床工作中，常有医师将长期发热诊断为FUO，这是不正确的。 经典的FUO是指： 发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。 由于发热待查的患者已经经过多种检查仍未能明确病因，且一般病程又较长，因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的正确诊治。 因此，在处理类似情况时，应积极的进行病因诊断。事实上若能熟悉FUO的常见病因构成及特点、详细询问病史、详尽的体格检查及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因是可以查明的。 已报道，可引起FUO的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同，特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。 大致来讲可分为以下4大类： 感染性疾病：长期以来一直是引起FUO最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起FUO最常见的病因，约40%~50%的FUO是由该病引起的。 风湿-结缔组织病：约占20%，常见的疾病有类风湿性关节炎，SLE，still病，风湿性肌痛，血管炎，药物热，混合性结缔组织病等 由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展，风湿热及SLE，尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。 肿瘤性疾病：随着CT、MRI等影像学技术的发展，其所占比例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。 其 他：约占10%，包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。 上述4类约囊括了80%~90%的FUO病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且使用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待查患者始终不能查明原因，且这一比例仍有不断升高的趋势。 几种疾病的诊断进展 结核病在感染性疾病中占重要地位，约占感染性疾病的40%-50%，临床表现复杂多变，很不典型，其中以血行播散性肺结核和肺外结核居多。 值得注意的是其发病多与长期滥用激素，导致机体免疫功能降低，引起结核杆菌全身血行播散有关。尸检证实主要累及肺、肝和脾等脏器。因此激素应用须有明确指征，切忌滥用。 播散性肺结核早期X线胸片未显示病灶时，宜在近期内复查或作胸部高分辨CT检查，可见双肺粟性结节密度相同，弥漫均匀分布。痰抗酸杆菌涂片及纤维支气管镜检也是诊断本病的有效方法。 腹部CT和腹腔镜直视下活检对腹腔结核、肝结核诊断有重要意义，并可与肝癌、肝脓肿及慢性肝炎鉴别。结核抗体、腺苷脱氨酶（ADA）活性测定及PPD皮试对结核病诊断也有一定意义。应用PCR方法检测标本中TB-DNA可快速、准确诊断结核病，具有快速、灵敏和特异性高的特点。 IE（感染性心内膜炎）作为FUO的常见病因，近些年来临床表现有所变迁，多不典型，有时造成诊断困难。主要表现在基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定比例，部分则无器质性心脏病； 经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病变如Olser结节和Janeway结明显减少，杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及真菌等； 静脉药瘾者心内膜炎明显增多，起病急骤，以金葡萄多见，大多累及正常三尖瓣和肺动脉瓣，亦可见于二尖瓣和主动脉瓣，赘生物脱落引起脓毒性肺栓塞，X线见肺部多数小片状浸润阴影。血培养阳性率仅25%-50%左右，宜多次作血需氧及厌氧菌培养，必要时作L型细菌和真菌培养。 经胸壁超声，尤其是多平面经食道超声检测心瓣膜赘生物敏感性可高达95%以上，探测出＜5mm大小的赘生物，并可发现基础心脏病和相关并发症，有重要诊断价值。如果仍沿用经典诊断标准可导致部分漏诊。 部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长期发热为主要表现，诊断极为困难。应行X线胸片、腹部B超或胸腹部CT扫描检查有无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿大，尤其