双支冠脉痉挛（CAS）致变异心绞痛1例课件_2.ppt

双支冠脉痉挛(CAS)致变异心绞痛1例;患者：男 58 发作性咽部呛辣感5 个月，加重4日 于 2011-8-7入院 5 个月前开始，发作无诱发，休息1~2min自行缓解，每月2~3次；发作常于清晨4~5时；含服硝酸甘油1~2片，约5min能缓解，且逐渐加重，没周发作2~3次；2011-5-31日于山海关人民医院检查并住院，近4日每日发作；入我院。 既往支气管哮喘史5年,否认高血压、糖尿病。 吸烟40年，戒烟2个月。 ;2011-5-31动态心电图 ;2011-5-31动态心电图;20时4分 29秒;6月1日4时28分 26秒;4时30分 26秒;4时30分 43秒房速;4时38分 35秒;4时39分 26秒;4时41分 3秒R onT;5时15分 36秒窦缓;5时30分 1秒;5时30分 5秒;2011-8-10心电图;2011-8-10心脏超声检查;2011-8-8 血生化;;2011-8-7入院后： 阿司匹林片 300mg ST 阿司匹林片 300mg Qd 氯吡格雷 300mg ST 氯吡格雷 75mg Qd 单硝酸异山梨酯10mg TID 地尔硫卓片30mg TID 阿托伐他丁40mg QN 培哚普利2mgQN 2011-8-10停药 2011-8-10冠脉造影 ;;;硝酸甘油200ug右冠脉注射后：狭窄消失;硝酸甘油200ug右冠脉注射后：回旋支狭窄也消失;硝酸甘油200ug左冠脉注射后：LCX狭窄消失,斑块 ;阿司匹林片 300mg Qd 氯吡格雷 75mg 单硝酸异山梨酯10mg TID 地尔硫卓片30mgTID 阿托伐他丁40mg QN 2011-8-10停培哚普利2mgQN 2011-8-10 氨氯地平片2.5mg Qn ;2011-8-12 动态心电图;;入院后，无心绞痛发作，2011-8-17 出院，住院10日 出院带药 氯吡格雷 75mg 氯吡格雷 75mg 单硝酸异山梨酯10mg TID 地尔硫卓片30mgTID 阿托伐他丁40mg QN 氨氯地平片2.5mg Qn;讨? 论 本例为 58岁男性，有40年的吸烟史，无诱因典型的缺血性胸痛，疼痛剧烈，比较独特的是定时，大都在凌晨睡眠中发作，无诱因；且呈周期性，发作时间短暂，含服硝酸甘油1~2片，迅速缓解。发作时ECG表现为弓背向上、向下型ST段抬高，并伴有房速、RonT室早、窦缓等心律失常。冠状动脉造影示：LCX、RC近中段明显狭窄部位，但硝酸甘油冠脉内注射后冠脉狭窄很快消失，仅可见冠状动脉粥样斑块形成，临床可诊断为冠心病，变异性心绞痛。;??? 变异性心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属自发性心绞痛的一种类型。早在1845年Latham首先提出CAS可致心绞痛，1927年Gllavardin提出CAS可致冠状动脉闭塞 1959年 Prinzmetal1首先报道并认为此型心绞痛系在冠状动脉粥样硬化部位的血管收缩所致。1962年 Gensini报道了首例经血管造影证实的CAS 。70年代初Cheng发现CAS引起的变异性心绞痛可发生于正常的冠状动脉。目前，大量尸检证实，冠状动脉痉挛多发生于病变部位，偶见于正常冠状动脉。 ; 变异性心绞痛发病特点：⑴发病年龄，偏于年轻化；⑵心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时；⑶发作有定时，且常呈周期性，几乎都在每天的同一时辰发生，尤以后半夜、清晨多见，可从睡眠中痛醒，也可于睡醒时出现，午休时或午休醒后也易发作；⑷清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时也易发作，但同等活动量于下午则不易诱发，冠状动脉造影显示清晨冠状动脉主支的直径较小，其张力明显高于下午，表明变异性心绞痛患者运动能力有昼夜变化；⑸发作前无心率增快、血压增高等心肌需氧量增加的表现；⑹变异性心绞痛发作短则几十秒，长则可达20～30分钟，但总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见；⑺疼痛剧烈；⑻发作时心电图表现为弓背向下型ST段抬高，并涉及临近两个以上的导联；⑼潘生丁及运动负荷试验多为阴性；⑽含服硝酸甘油或硝苯地平片可迅速缓解，且钙通道阻滞剂效果相对较好。 ; 日本“指南”指出如在安静或劳累出现典型或非典型心绞痛症状，给予硝酸酯类药物治疗后迅速消失的心绞痛，如具备以下五项的任何一项：①安静时出现的心绞痛（特别是夜间到清晨）；②运动耐力可见明显的日间变动（特别清晨运动功能下降）；③伴有夜间心电图ST段上升；④过度换气机制（呼吸）时诱发；⑤使用钙拮抗剂能够抑制发作，但β受体阻滞剂不能抑制发作；如果满足以上五个诊断条件中任何一条，即使不进行冠状动脉造影诱发试验也可能进行诊断。 冠状动脉痉挛最敏感的试验