疼痛--尚未被科医师关注的第五生命体征.ppt

我国小儿镇静镇痛的现状 国际上以一个国家吗啡消耗量作为衡量该国疼痛控制水平的标志 1990年吗啡消耗量,140KG(占全球总量0.7%,只有发达国家人均用量的0.6%,只达到发展中国家平均用量28.9%) 2000年吗啡消耗量, 162KG 2001年吗啡消耗量, 213KG 一种错误观念,成瘾性不可避免 是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题 成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响,以及ECMO治疗的患儿有关 依赖性常与成瘾性相混淆 依赖性定义为一种生理现象, 其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。 依赖性常与成瘾性相混淆．一些医生认为这些术语同义。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 依赖性是对药物的生理需求 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。 为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。 依赖性发生的防治 缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15% 用药时间较长，减药时间需持续2-4周 耐药性 随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量 与受体发生细胞水平的变化有关。 大剂量给药或持续给药时，产生更快 用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小 解决和减轻耐药性 综合性使用辅助药以加强镇痛效果 交替使用不同类型的止痛药 疼痛减轻后应逐步调整剂量 危重患儿真的需要镇静镇痛吗? 离开父母，陌生的环境, 噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断 机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现 频繁的检查和治疗操作 疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应 心理和生理的双重打击使PICU 的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛 通过镇痛镇静治疗: 人道和伦理方面的考虑 提高病儿的舒适程度 便于进行特殊的治疗操作 解除焦虑和恐惧,促进顺应性遗忘 达到充分的监护和满足病儿的舒适性 镇痛药 非阿片止痛药,非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): 水杨酸类:阿司匹林、 对乙酰氨基酚:扑热息痛,(泰若林) 布洛芬(美林) ,萘普生, 阿片止痛药:吗啡/芬太尼/度冷丁/ 麻醉止痛药:氯氨酮(第一类精神药物) 布洛芬(美林)等为代表此类药物主要从外周途径抑制疼痛的产生 乙酰氨基酚 (泰若林) 此类药物不同于阿片类镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用而是从中枢通过其他途径抑制疼痛的产生,由于其对外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，极少引起胃肠副作用 阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100?g/kg/次。 心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放 芬太尼 镇痛效价为吗啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍 芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮拮抗 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1/10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗 氯胺酮 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作 是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药. 本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。 静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主 0.2-0.4mg/kg具有止痛作用 1-2 mg/kg时具全麻作用 静脉给药是最佳通路 用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状 氯氨酮负荷量