下胫腓联合韧带损伤课件_2.ppt

固定方法 三、后踝固定： 后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小，可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝骨折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。 治疗策略 胫腓联合损伤治疗决策推荐 推荐措施 证据等级 影像学平片检查可发现中-重度胫腓联合损伤，但对发现轻度胫腓联合损伤敏感性较差 B 对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能 C 对远端胫腓骨移位和保守治疗后有持续症状的胫腓联合损伤患者，手术治疗可以获得一定的收益 C 后踝骨折固定可以重建胫腓联合的稳定性 C 术中透视或标准的X片并不能准确反映术中的胫腓联合是否解剖复位 C 胫腓联合解剖复位对改善关节功能和预防创伤性骨关节炎非常重要 C 术中三维CT，术后CT，健侧胫腓联合评估等手段可以提高胫腓联合的解剖复位率 C 胫腓联合螺钉移除可以立即改善功能评分，但其仍存在一定的风险 C 有高危内固定失败风险的患者治疗时应使用3-4枚四皮质胫腓联合螺钉 I 大部分单发胫腓联合损伤可以通过保守治疗获得治愈 I 证据等级A：极佳的证据；B，证据强度较高；C，证据等级质量较差或存在矛盾；I，无足够的证据支持或反对推荐措施 Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13 治疗策略 Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13 并发症 1.?复位不良 胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免后期的创伤性骨 关节炎发生有非常重要的作用。 术中CT 可准确发现复位不良。 并发症 2.?内固定断裂和螺钉取除 在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从而需要后期翻修。螺钉通常放置 6-12 周以利韧带愈合。 有研究表明，6 周时取出可以减少螺钉断裂的几率，但会增加下胫腓分离复发率。 对有症状、螺钉未断裂患者，建议手术取除螺钉，不建议等待螺钉断裂或松动。 Hsu YT, Wu CC, Lee WC, Fan KF, Tseng IC, Lee PC. Surgical treatment of syndesmotic diastasis: emphasis on effect of syndesmotic screw on ankle function.Int Orthop. 2011 Mar;35(3):359-64. Epub 2010 Nov 11. 争议与挑战 1.?螺钉的使用数量？ 2.?螺钉固定皮质骨的层数？ 3.?螺钉置入的位置？ 4.?术后开始负重锻炼的时间？ 5.?拆除螺钉时麻醉方式的选择？ 6.?拆除螺钉的时间？ 小结 关于下胫腓联合韧带损伤，目前临床上存在的较多问题并没有得到一个确定的解答。胫腓联合损伤非常难以诊断和治疗，腓骨复位不良的发生率仍十分高。胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用中仍有较多问题。治疗时获得胫腓联合的解剖复位对踝关节功能良好预后非常重要。 * * * * * * * * * * * * * * * * * 下胫腓联合韧带损伤诊治 2014-10-5 李某某，45岁，女性患者。 主诉：扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。 现病史：患者于2年前不慎扭伤，致左外踝肿痛，活动受限，当地医院X光片示：“左外踝骨质未见明显异常；左足第5跖骨骨折”，予药物内服、外敷治疗，3个月后复查X光片示“左足第5跖骨骨折愈合”，但遗留左足外踝仍部肿痛，曾多次在外院门诊就诊，于2013-06-24在佛山市中医院就诊，行左踝部MRI示：“左踝关节少量积液”，于2014-07-16在我院门诊就诊，行X光片示：“左踝关节未见明显骨折及脱位征象”，经治疗后，症状未见明显缓解。 病例 专科检查：左踝部轻度肿胀，活动受限，局部皮温升高，无屈曲畸形，无内外翻畸形，无色素沉着，无瘢痕、窦道。下胫腓前联合处固定压痛（+），左踝关节活动痛（+）。