心房颤动的抗血栓治疗戚文航8.pptVIP

心房颤动的抗血栓治疗戚文航 心房颤动的预防栓塞治疗 AF脑栓塞年发生率0.55%-20% 年龄上升，发生率上升 二种类型血栓形成 凝血因子激活为主， 常见于缓慢血流时的血栓形成 如静脉血栓 —— 抗凝治疗 血小板激活为主，常见于快速血流时的血栓形成，如动脉血栓 —— 抗血小板治疗 一、慢性房颤的抗血栓治疗 1、瓣膜病房颤 抗凝 2、非瓣膜病房颤 —— 根据危险因素 危险因素 相对危险 过去卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 心力衰竭 1.4 高龄 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 以危险因素为基础的抗血栓治疗 60 无心脏疾病，无RF Aspirin或不治疗 60 有RF Aspirin 60 无RF Aspirin 60 有RF 口服抗凝 75 口服抗凝 抗凝作用：预防新鲜血栓形成，已有血栓机化 华法令 有效抗凝并尽可能少的出血并发症 使INR保持在2-3之间 (Internetational normalized ratio) 5 大出血危险明显增加2 无效 心瓣膜病，人工办患者 INR需3-3.5 75岁 保持INR2 保持作用稳定，十分重要 使华法令作用上升：乙酰水杨酸，利尿酸， 西米替丁，D860， 奎尼丁，灭滴灵， 肠道抗生素 使华法令作用下降：苯妥因钠，苯巴比妥， VITK，利福平， 安替舒通 阿司匹林 325mg/天 可能较75mg/天有效(SPAF) 与低剂量华法令合用，卒中及死亡上升， 不宜合用 阵发性AF。卒中发生率与慢性AF相同或略低 频发者同上处理。不作常规抗凝 心房扑动。栓塞危险可能较AF为低，但抗凝 原则与AF同 AF急诊。可立即转复，不必等待抗凝，也可 静脉肝素至APTT延长至对照1.5-2倍 ACUTE pilot study (ann. Intern Med. 1997) AF 48H, 230例 入院后立即静脉肝素，24-36h TEE(-)，24-36h内作复律治疗，复律后华法令4周 TEE(+)，抗凝6周，复查至血栓消失，复律 结果：未见栓塞发生率↑ 优点：及早复律，避免3-4周抗凝 有利于转复及转复后窦律维持 ACUTE NEJM 2001 随机 对照 多中心 1222例 AF2天 A vs B A TEE指导，24小时肝素抗凝， 复律 B 常规口服抗凝治疗3周，复律 转复成功率：71%（A）VS 65%（B） P=0.03 栓塞发生率：0.8%（A）VS 0.5%（B）P=0.50 出血发生率：2.9%（A）VS 5.5%（B）P=0.03 TEE指导短期抗凝，复律是一有效选择 心房颤动复律 食道心超(TEE) 有助于检测心房血栓(1cm)，但不是常规 或必需的 a. TEE (-)，不能排除血栓存在， 不是免除抗凝的指征 b. TEE (+)，不宜复律，抗凝6周至消失，复律 脑卒中发生率n=8889 脑卒中后果N=1268 抗血栓治疗与脑卒中的发生 抗血栓治疗降低脑卒中相对危险性 * 房颤治疗 1. 转复（消除）及维持窦性 2. 心室率控制（药物及非药物） 3. 预防栓塞 预防栓塞治疗 一、慢性AF的抗血栓治疗 ●抗凝 ●抗血小板 二、阵发性AF、心房扑动、AF急诊时 抗血栓治疗 三、复律时抗凝治疗 抗血栓治疗-------抗凝，抗血小板 3、心超 左房血栓 左房烟云样回声 左心房血流速度明显下降 抗凝治疗 慢性房颤抗血栓治疗 SPAF-Ⅲ, AFASAK-2, PATAF, CAPPIE, BAATAF -- 慢性AF 年卒中发生率 出血并发症 华法令 ↓68% 5% 阿司匹林 ↓36% 1.6% （噻氯吡啶、氯吡格雷及其他抗凝、抗血小板制剂 ？） 二、阵发性AF、心房扑动、AF急诊 三、复律时抗凝 与慢性房颤抗凝性质不同，处理也不同 恢复心房收缩，血栓脱落 AF48