急性心肌梗塞的经皮腔内冠状动脉成形术治疗.docVIP

　　急性心肌梗塞的经皮腔内冠状动脉成形术治疗 --[摘要]　目的:探讨急性心肌梗塞(AMI)直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的适应证、时机、可行性与安全性。方法:对76例急性Q波型心肌梗塞患者行直接PTCA治疗并随访。结果:76例患者共有79支梗塞相关冠状动脉;78支再灌注成功,再灌注成功率为98.7%。其中心肌梗塞溶栓疗效分级(TIMI)Ⅲ级者77支,TIMIⅡ级者一支;再灌注未成功一例,再灌注后冠脉急性再闭塞一例,死亡一例。随访无一例发生急性左心功能不全与心肌梗塞再发。结论:急性心肌梗塞直接PTCA安全可行,对AMI时间超过24 h,经内科药物治疗后临床上仍有明显胸痛的患者,亦可考虑直接PTCA。 　　急性心肌梗塞(AMI)的早期再灌注治疗中,直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或冠状动脉内支架植入已得到越来越广泛的应用,但自1982年Meyar等[1]首次报道直接PTCA治疗AMI后,对其价值的争议很多[2,3],特别是AMI介入治疗的适应证与时机仍存在较大分歧。本文分析76例AMI介入治疗结果,旨在探讨AMI介入治疗的手术时机、适应证与安全性。 1　资料与方法 1.1　临床资料 　　1995年5月至2001年10月我院行介入治疗的76例急性Q波型心肌梗塞患者,平均年龄(61.3±11.2)岁,男性65例,占85.5%,女性11例,占14.5%。高血压57例,占75.0%;糖尿病16例,占21.1%;高脂血症46例,占60.1%;吸烟51例,占67.1%。梗塞部位:广泛前壁12例,15.8%;前壁23例,30.3%,前间壁6例,7.9%,下壁22例,28.9%,下壁+右室7例,9.2%,下壁+正后壁2例,2.6%,前壁+下壁4例,5.3%;Ⅰ度房室传导阻滞一例,Ⅱ度二型房室传导阻滞一例,Ⅲ度房室传导阻滞6例。血压低于90/60 mmHg者10例。3例为尿激酶150~250×104U溶栓治疗再灌注失败者,其余均为未接受溶栓治疗的直接介入治疗者。入选标准:①持续胸痛≥30 min,含服硝酸甘油不缓解;②ST段在标准肢体导联上抬≥1 mm或胸前导联上抬≥2 mm;③持续性剧烈胸痛≤24 h;④持续性胸痛≥24 h,胸痛明显,内科药物治疗效果欠佳,伴血流动力学不稳定者;⑤临床上高度怀疑再发生心肌梗塞;⑥无常规心脏介入治疗的禁忌症;⑦诊断明确,征得患者与家属同意紧急介入治疗,并签署知情同意书。 1.2　方法 1.2.1　选择性冠状动脉造影　常规以Seldinger法穿刺右侧股动脉,插7F动脉鞘;合并房室传导阻滞或窦性心动过缓或右心室梗塞或血压低于90/60mmHg者,穿刺右侧股静脉放置6F静脉鞘,经静脉鞘放置右心室临时起搏电极备用。常规冠状动脉造影,对明显狭窄或闭塞的冠脉,经造影导管冠脉内注射硝酸甘油200μg后重复造影,以排除冠脉痉挛。根据造影结果、术前心电图及病史特点确定梗塞相关的冠状动脉。 1.2.2　直接PTCA或支架植入　经股动脉鞘推注肝素10 000 U,根据病变血管特点选用合适的导引导管与导丝,采用Gruentzig技术行直接球囊扩张(1996年4月10日后),或球囊扩张后冠脉内支架植入(1996年4月10日后),原则上只处理梗塞相关血管。 1.2.3　术后处理　患者术后回CCU病房,常规治疗与普通AMI患者相同;术后仍有房室传导阻滞或明显窦性心律过缓(低于45次/min)者留置临时起搏电极。术后4~24 h拔除股动脉鞘,予速避凝0.4 ml皮下注射,每日2次,持续3~5 d ;抵克力得250 mg口服,每日2次。持续7 d后改为250 mg口服,每日一次;阿司匹林100~150 mg,每日一次;有室性心律失常者静脉注射利多卡因50~100 mg,有效后1~4 mg/min维持。 1.2.4　随访　患者分别于术后3月、6月回院随访,了解胸痛、心功能、心电图情况,必要时再次行冠脉造影或再次介入治疗。 2　结　　果 2.1　冠状动脉造影　单支冠状动脉病变22例,占28.9%,多支病变45例,占71.1%。76例患者梗死相关血管共79支:左前降支41例,右冠状动脉35例,左回旋支3例。其中冠状动脉完全闭塞71支,次全闭塞5支,狭窄≤95% 3支。 2.2　手术情况　　一例下壁合并右心室梗塞患者,造影显示粗大的右冠状动脉内有大量血栓,经多次球囊扩张、冠状动脉内注射尿激酶、球囊抽拉血栓等多种处理均不能维持稳定的再灌注,术后24 h内死亡。一例急性下壁心肌梗塞患者单纯球囊扩张再灌注术后16 h再次出现Ⅱ,Ⅲ,AVF导联ST段上抬,梗塞相关的右冠再次急性闭塞,经静脉溶栓治疗再灌注成功。一例患者直接PTCA术后24 h出现急性上消化道出血,另一例出现血尿,均经内科药物治疗痊愈。10例血压低于90/60 mmHg(1 mmHg