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产后出血 Postpartum Hemorrhage 教学内容 产后出血 产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的2％～3％ 因估计失血量偏少实际发病率更高 子宫收缩乏力（Uterine Atony） 是产后出血最常见的原因 胎盘因素 胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血 胎盘因素 软产道裂伤 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强 凝血功能障碍(coagulation defects) 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血 临床表现 胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍 临床表现 休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期 诊断（测量失血量） 称重法： 失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 休克指数估计： 用血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积的变化估计： 称重法测量失血量 容积法测量失血量 正确估计失血量的方法 --休克指数与失血的关系 用休克指数估计失血量 休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.6-0.9 500-750 20% = 1.0 1000-1500 20--30% = 1.5 1500-2500 30--50% ≥ 2.0 2500-3500 ≥50--70% 正确估计失血量的方法 --HB、RBC、HCT与失血的关系 用血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积的变化估计失血量 血红蛋白： 每下降 10g/L 约失血 400-500ml 红细胞计数每下降100万/L，相当于血色素下降 30g（1500ml） H C T 每下降 3% 约 失血500ml 处理原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染 产后出血的处理流程 产后出血的处理流程 护理要点： 三管齐上：静脉输液管（2条）、输氧管、尿管 补液速度：先快后慢 最初20分钟至少输入1000ml 第一小时2000ml 总输液量为失血量的2-3倍 血容量补足的表现： 2个“100” 收缩压100mmHg 心率100bpm 2个“30” 脉压差30mmHg 尿量30ml/h 按摩子宫 子宫动脉栓塞 宫缩乏力的治疗——总结 治疗方法选择原则： 先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力 宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除 一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫 循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别 2小时以内重视。2小时以后忽视 （血肿） 难治性产后出血： 胎儿娩出1小时内出血》1500毫升， 无效治疗 DIC，多脏器衰竭 出血与休克不成正比 血肿，内出血，羊水栓塞 产后出血 * * 1 Introduction 定义 （掌握） 2 病因 （了解） 4 诊断 （掌握） 5 治疗措施 （掌握） 总结 （熟悉） 6 3 临床表现 （掌握） 产后出血 病 因 子宫