医药卫生病一例急性失血性休克的救治及课件.ppt

MTP或普通大量输血，其顺序基本上都是先上红细胞，然后是血浆，然后是血小板和 Cryo，最后是Novo7。所以Novo7的使用是在补充其他因子以后。 临床具体使用MTP是可能和理论上有所差异，原因取决于何时启动，IV Access 如何，病人出血情况的变化，和医生本人对 Endpoint 的要求不同，但主要一点就是要除红细胞外，要及时补充其他因子，以免发生稀释性凝血异常。  临床具体使用MTP是可能和理论上有所差异，原因取决于何时启动，IV Access 如何，病人出血情况的变化，和医生本人对 Endpoint 的要求不同，但主要一点就是要除红细胞外，要及时补充其他因子，以免发生稀释性凝血异常 * * * * 还有人认为晶体溶液尽管扩容能力有限,但价格便宜,大量输入仍可达到满意的效果. 且不论大量输入晶体液造成的组织水肿,组织细胞氧供欠佳等为人熟知的副作用.我们来关注以下患者的微循环灌注, 因为休克患者的病理生理中最关键之一的正是微循环灌注不良. 如果我们看以下本图就可发现,一个低血容量患者输入晶体液后,短期内外周组织(骨骼肌,柱1)的微循环得以改善.临床上,患者的血压也应该正常.但实际上,患者的重要生命器官(肝脏 柱2, 肾脏 柱3, 胃肠道 柱4)的微循环从未得到充分的灌注,而且随时间推移,下降非常迅速. 如果扩容中主要使用晶体液,对于代偿能力强的部分小型手术患者,也许只是增加患者的器官衰竭的风险性. 但对于大手术患者,代偿能力不良的许多患者而言,这种风险极易演变为临床上患者术后恢复时间延长,甚至发生其器官衰竭. 而这些往往不是麻醉医师可以在手术间的现有监控条件可以发现的. 这正是越来越多学者在出血性休克中推崇使用胶体液的原因所在. 怎样判断容量是否足够 金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）但床旁判定技术缺乏 目前仍然是观察：HR，BP，尿量，末梢循环状态和中 心静脉压（CVP） 推荐意见：麻醉手术期间患者需常规监测心率 和血压、密切观察尿量和脉搏血氧 饱和度波形及其与呼吸的相关变化 手术出血量的评估 1 吸引瓶 2 纱布称重 3 对扩容治疗的反应 大量冲洗时比较困难 判断容量是否足够要注意 每天的出入量在不断平衡 血管内和间质间隙容量在不断平衡 血管床和有效循环血容量在不断平衡 原则： 没有大循环的稳定 就没有微循环的正常 结果是组织器官缺血缺氧 补充血容量的液体选择 晶体液：平衡盐液（BSS）、生理盐水 和葡萄糖液 胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉(贺斯等) 明胶制品 血液制品：血浆、白蛋白等 例如： 如果60kg病人失血500ml 1 补5％GS：3／36比例需：6000ml 2 平衡盐液：3／12比例需：2000ml 3 胶体液：500ml 低血容量治疗的一般程序 首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境 稳定 *97年美国麻醉年会(ASA)推荐 可能用于维持循环容量的各种溶液 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 晶体液并非是容量补充的最佳选择 为了达到正常的血容量，需要输注4-5倍晶体 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体会有75-80%迅速转移到血管外，进入组织间隙。 仅仅表现为血流动力学稳定 不能改善DO2/VO2 微循环灌注不良 组织水肿 肺外水增加 Large Volume Crystalloid Resuscitation TJ.Gallagher, Anesth.Analg.1985 对照 休克 复苏 1h小时 MAP (mmHg) Cardiac Index 对照 休克 复苏 1h小时 晶体液可以短暂改善血压和心指数 晶体液难以改善微循环灌注 * Funk W, Anesthesiology 1995. Microcirculatory perfusion during volume therapy. A comparative study using crystalloid or colloid in awake animals Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blo