射血分数正常心衰诊治的专家共识解读课件.ppt

射血分数正常心力衰竭诊治的专家共识 2010第二届中国心力衰竭论坛 大连 解读：许其倓 近年，ESC和ACC/AHA心衰指南均已放弃使用舒张性心力衰竭这一提法，改用HF with Normal (Preserved) left ventricular Ejection Fraction。简称HFNEF 或HFPEF 即射血分数正常心力衰竭，已区别于射血分数减低心力衰竭（HFREF） 提纲 流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFPEF的诊断 治疗 流行病学 2004年，国内统计，HFPEF占住院心衰的34.1%；同期国外资料为40~71%（平均56%）。 最近两个大型试验的资料表明： HFREF死亡率在20~32%； HFPEF死亡率在22~29%； 两组再住院率无显著差异 过去20年，对HFREF的生存率明显提高，而HFPEF驻步不前 易患疾病和人群 老年女性——半数女性心衰是HFPEF ；男性仅1/3（Cleland JC ,et al ；Eur Heart J ,2003） 高血压 糖尿病 左室肥厚 冠心病 房颤 限制型心肌病 流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFP EF的诊断 治疗 临床表现 肺淤血、气短 是HFPEF最早表现，但特异性和阳性预测值低 （均 20%） 急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、舒张期奔马律的特异性高（ 80%）,但出现率低于HFREF 在HFPEF患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动耐量（如6MWD，或测运动峰值氧耗量）来判断！ 流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFPEF的诊断 治疗 如何定义正常或轻度收缩功能异常 在心衰患者，LVEF呈单峰分布，确立正常界值较困难！ NHLBI FHS采用LVEF 50%作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值； 2006年，美国心超协会和ESC心腔测量推荐意见：45%~54%为轻度异常； 2007年我国CHF指南界定LVEF 45%； 本共识 采用45%为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充左室容量 指标 HFPEF LVEF 45% LVEDVI 97 ml/m2 LVESVI 49 ml/m2 流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFPEF的诊断 治疗 评估舒张功能的指标 有创检查评估： LVEDP 16mmHg ,或mPWP 12mmHg；或 左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（dp/dv）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛时间常数r 48ms ；或 舒张期左室硬度指数（λ） 0.27 2009ACC/AHA心衰指南指出 UCG是心衰最有用的诊断工具！ 能定量回答三个关键问题： EF是否降低？ 左室结构是否异常？ 是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？ 要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估和作为评定疗效的参照 组织多普勒心超： E’/A’比值优于血流多普勒E/A比值 E/E ’（二尖瓣舒张早期血流速度/组织多普勒舒张早期伸长速度） 15 代表左室充盈压增加，可确定；8代表正常或降低； 血流多普勒心超——过去依在舒张期二尖瓣血流E峰和A峰比值判断： E/A 1 ，提示左室松弛功能受损； E/A 2 ， 提示左室限制型充盈异常； E/A 1 ,2 ，假正常化，在中度舒张功能受损时常见。 因此，目前不能以此作出正确诊断！ 血流多普勒心超仅当 E/E ’ 在8~15，或BNP升高者采用： 可测E/A 0.5（50岁）伴DT 280ms； 或Ard— Ad （左心房收缩期逆向肺静脉血流持续时间与二尖瓣A波血流时间的差值）30ms 左房容积和内径测量： LAVI反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；40 ml/m2，可诊断；如29ml/m2可排除之。 LAD 47mm　作为 LAVI的替代指标 左室室壁重量指数 （LVWMI）：当上述标准异常时，LVWMI　 122 g/m2 (F)、149g/m2 (M)，可佐证 脑钠肽：当LVEF 45%，NT-proBNP ≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除；诊断分界值：NT-proBNP220pg/ml,或BNP200pg/ml。但需结合其他无创指标诊断。 房颤：HFPEF者有30~40%发生 2007年中国心衰指南指出 大多数心衰伴有呼吸困难患者，血BNP 400ng/l ；如100ng/l，可排除心衰； NT-proBNP 大多数心衰 1200 ng / l；敏感性85%，特异性