宽QRS心动过速病例分享分析与讨论课件.ppt

目录 病例资料 孙某，女，72岁 因胸骨后疼痛4小时入院 4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴头痛、心慌、胸闷及左肩背部放射痛， 无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及肢体运动障碍。 发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。 既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。 【体格检查】 T 36.1℃ P 159次/分 R 22次/分 BP 165/86mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大，心率159次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 发作时心电图 【如何诊断】 QRS波心动过速的概述 宽QRS 波心动过速（WCT）是指QRS 波时限≥120ms，心率100bpm 的心动过速。 病因 VT与SVT的鉴别诊断 病史可提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VT 病史愈长（3yrs） ?SVT可能性愈大 【体检的价值】 寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩） S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止??SVT？ 显露房扑/房颤（心室率可减慢） 显现VT的室房传导（室房逆传减少） 【ECG的一般性分析-1】 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） 描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联（清晰的P波有助于鉴别） ECG长条记录有助于发现VA分离 VT时的心室夺获和室性融合波 ECG的一般性分析-2 心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少 胸前QRS导联的同向性高度提示VT 左或右束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态 胸前QRS导联的同向性 束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态 右胸和左胸导联QRS波的图形特点 发作时心电图  aVR单导联诊断的4步流程(2008年） 第一步QRS波起始波为R波 发作时心电图 第二步：QRS波起始r或q波＞40ms 发作时心电图 第三步：QRS波起始部有顿挫 发作时心电图 第四步：Vi/Vt≤1 发作时心电图 【怎么办】 宽QRS心动过速的处理原则 病因与诱因治疗：永远的最上策 血动学不稳定：紧急电复律 药物治疗 程序刺激终止：对于药物无效者，食道或心内 射频消融：特发性VT，少部分器质性VT ICD：高危器质性患者 心脏移植：终末期患者 宽QRS心动过速的药物处理原则 转复后心电图 小结 1）AVR导联是所有诊断流程标准中，最简单、准确、省时，更加适合急诊宽QRS 波心动过速的鉴别诊断。 2）宁左勿右的原则 不明机制的宽QRS 波心动过速应将其做为室速处理，当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤的危险。宁左勿右的处理原则虽已成为临床医师的共识，但稍有不慎与疏忽，仍能招致严重后果。 Vi=2.8 Vt=1.0 Vi/Vt＞1 诊断不明者：胺碘酮 （但在预激伴房颤时慎用） LV特发VT：首选维拉帕米 药物 治疗 RV特发VT：首选艾司洛尔 器质性VT：首选胺碘酮 预激伴房颤：普罗帕酮 禁用CCB、洋地黄、ATP等 慎用胺碘酮。 否则电复律。 SVT伴差传：普罗帕酮，维拉帕米，胺碘酮等 * * （必要时增大记录振幅或增益） 胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT 胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT  宽QRS心动过速病例分享分析与讨论 枣庄市立医院急诊科 QRS波心动过速的概述 病因 VT与SVT的鉴别诊断 诊断标准历程 aVR单导联诊断的流程 目录 处理原则 病例资料 【病史】 病例资料 【辅助资料】 血生化：Na 139mmol/L，K 4.5mmol/L，CO2 26mmol/L，GLU 16.9mmol/L，BUN 6.9mmol/L，