室性早搏课件（PPT精）.ppt

新年 室性期前收缩的风险 评估与处理 心内 郭亮 前言 室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临床预后各不相同，正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。 Lown分级 Lown分级仅应用于心梗病人 Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导 ，但Lown氏分级有明显的局限： 1.Lown 氏分级未结合临床情况判断预后, 而有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的； 2.考虑基础电生理机制,而折返激动, 后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同； 3.过分夸大了R on T 室早的危险性；所以，不应把Lown 氏分级推广至AMI以外的情况, 特别是无器质性心脏病个体。 Schamaroth室早的分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。 室早指数 室性早搏指数（PI）是指室性早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值 ，其计算公式如下：室性早搏指数(PI)=RR’(联律间期)/QT间期 ，室性早搏指数与室速和室颤的发生密切相关 ，当PI＜0.85：容易引发室速或室颤， 而PI＞0.85：相对安全。 心室的易颤指数 有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数 ，该指数=RR’×QT/RR，易颤指数＞1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速 。 R on T 室早 R on T室早是最具潜在危险的室早 ，T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后为相对不应期，在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100％；T波峰顶前20~30ms为心室易颤期,落入此期的室早如同导火索，可引发室颤 。 但R on T室早发生率很低，AMI前24h，R on T室早仅占2％；ACS发生10min内，R on T室早发生率为8％，仅有4％的室速或室颤是R on T室早所引发 ；不是所有R on T室早都能引发室速和室颤，R on T室早是否引发室速、室颤与多种因素有关：1）心脏基础状态；2）交感神经的活性；3）室颤发生的阈值等。 室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义，在评价室早的临床意义时, 应结合患者的临床情况, 包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析, 而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型。 无器质性心脏病伴室性早搏 无器质性心脏病伴室性早搏 一般预后较好，让患者明确早搏的良性本质，首先使打消其各种顾虑，进行心理治疗。发作时如无明显症状，可不治疗。有症状者，可予心里疏导，消除诱因，必要时给予β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状，从预后角度讲不推荐抗心律失常药物治疗。对于频发伴明显症状而无法耐受者的室早，特别是起源于流出道的室早，药物治疗无效时可考虑导管消融，成功率较高。 无器质性心脏病伴室性早搏 近年来国外有研究提出，频发的特发性室性期前收缩会造成心动过速性心肌病。 有研究显示：心脏结构正常者频发室性期前收缩引起左心功能下降及左室舒张内径增大，且室性期间收缩负荷与左室功能呈负相关，因此此类室性期前收缩患者需要密切观察。 “十二*五国家科技支持计划课题”“特发性流出道室性心律失常”于2012年正式启动，希望通过该研究给这类病人制定出科学方案。 冠心病 伴室性早搏 冠心病伴室性早搏 冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死室早，特别是前者有一定的风险。急性心肌缺血所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶性心律失常，应严密观察和处理。而陈旧性心肌梗死的室早患者如无症状，一般无特殊治疗。 冠心病伴室性早搏 ①急性心肌缺血时的室早 应积极处理心肌缺血和电解质紊乱，酌情使用β-受体阻滞剂降低交感兴奋性，减少触发恶性心律失常的发生率。 ②陈旧性心肌梗死室早 除了β-受体阻滞剂，不推荐对无症状的室早给予抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF值明显下降者心脏性猝死风险增加，应积极干预，改善远期预后。 冠心病伴室性早搏 药物治疗：包括抗心律失常和抗心律失常上游药物。前者主要为β-受体阻滞剂和胺碘酮；后者为无直接心电生理效应，但可改善心脏重构、预防或减少室性心律失常发生的上游药物，如ACEI、ARB、调脂药、螺内酯等。 冠心病伴室性早搏 导管消融：使用于有明显症状的频发、药物治疗无效或不愿长期接受服药的患者。 血运重建和室壁瘤切除：对室性早搏治疗有一定效果。 植入型心律转复除颤仪（ICD）缺血性心脏病室早不是ICD适应症，除非室早诱发室性心动过速和心室颤动。 疑问： 某患者急性ST段抬高型心梗（下壁），