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胸痛的鉴别诊断与诊治流程;*;*;*;胸腔脏器疾病;胸腔脏器疾病;*;高危急性胸痛的快速分类;*;*;*;*;稳定心绞痛的主要表现形式;*;*;*;*;*;*;*;*;*;不稳定型心绞痛;急性冠状动脉综合征的新分型;急性冠状动脉综合征旧分型;发病率; [ 概 念 ]; 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施 ;病 因;急 性 冠 脉 综 合 征; ACS共同特点是冠状动脉粥样硬化（AS）狭窄导致的心肌氧供求失衡。 ACS的病理特点是AS 粥样斑块破溃或撕裂，继发不同程度血栓闭塞血管所致。 ;CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.;泡沫 细胞;*;病 理;Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.;稳定动脉粥样硬化斑块;稳 定 斑 块;不稳定动脉粥样硬化斑块;不稳定斑块;不稳定型心???痛 非Q波型心肌梗死; 进行性;A;ACS分类（根据ECG）： NSTE－ACS 　不稳定心绞痛（UA） 　非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI） ST段抬高ACS （STE－ACS） ;不稳定心绞痛的主要表现形式;[ 诊 断 ];目的：排除 (1) 非心源性胸痛；(2) 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3) 心外原因(气胸痛)。 2. 体格检查： 3. 心电图： 静息ECG：——诊断ACS关键 (1) 如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.;(2) 如何分析ECG： ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST↑ MI进展标志 短暂ST↑：变异性AP特征： ECG正常，但症状可疑不能排除 ACS(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。;UA危险性分层;① 静息AP发作时间20min以上，现已缓解，但仍具有CAD的中、高危险因素 ② 静息性AP(发作时间20min以上，休息或用NG后可缓解) ③ 夜间AP ④ AP发作时伴有动态T波改变； ⑤ 具有CAD中、高危因素，过去已有新近发作CCSC(加拿大心血管协会)Ⅲ或Ⅳ级AP ⑥ 多导联出现病理Q波或静息性ST↓1mm。 ⑦ 年龄65a;② 与缺血有关肺水肿； ① 缺血性胸痛时间延长(20min) ③ 静息性AP伴动态ST↑、↓1mm; ④ AP时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重； ⑤ AP伴S3奔马律，新近出现/加重的肺部音； ⑥ AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； ⑦ CTnT或CTnI↑;① 缺血性胸痛时间延长(20min) ② 与缺血有关肺水肿； ③ 静息性AP伴动态ST↑、↓1mm; ④ AP时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重； ⑤ AP伴S3奔马律，新近出现/加重的肺部音； ⑥ AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； ⑦ CTnT或CTnI↑;中国UA临床危险度分层;不稳定型心绞痛的鉴别;心肌梗死;病理生理;AMI的临床表现;AMI的临床表现;心律失常: 室性早搏最多见 低血压和休克: 在疼痛期间下降血压未必是休克 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭 ;并发症;心电图：AMI心电图具有动态演变的特点。;辅助检查;AMI时心电图定位;AMI时心肌酶及其他指标的变化;心肌酶学;诊断;诊断;放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 WBC增高 病后第2天开始升高 ESR加速 发病第2～3日开始，持续2～3周。 ;超声心动图 了解室壁活动、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全;诊断与鉴别诊断;胸部不适、胸痛;心前区疼痛;急性冠状动脉综合征;治疗;一级预防;ACS的治疗目的;ACS的治疗决策;体检, ECG监测, 采血;ACS急性期的一般处理 ;? ACS的治疗;具体治疗措施 (三 抗);(2) 证据：试验规模小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照 (3) 制剂： 三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、 消心痛) 单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康;2.β- 阻滞剂： (1) 作用： ① 抑制β受体 mvo2↓ ② 对AMI/MI后者降低死亡率