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解读医疗核心制度 本文由jia741111贡献 解读医疗核心制度 15项核心制度的名称 ? ? ? ? ? ? ? 首诊负责制度 三级医师查房制度 危重患者抢救制度 会诊制度 查对制度 值班与交班制度 疑难（危重）病例讨论制度 核心制度的名称 ? ? ? ? ? ? ? ? 术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 新技术、新项目准入制度 手术分级制度 病例书写基本规范与管理制度 分级护理制度 临床用血审核制度 医患沟通制度 执行现行医疗制度的现实意义 ? 进一步规范诊疗行为 ? 不断提高医疗质量，保障医疗安全 ? 医务人员的自我保护 ? 落实核心制度的记录是关键 医疗核心制度的现行状况与 要点解读 首诊负责制度 ? 第一个接诊患者的科室为首诊科室 ? 第一个接诊患者的医师为首诊医师 ? 首诊医师必须认真做好患者的诊 疗工作，并认真书写病历 ? 需请会诊的，要及时会诊 ? 需住院的，负责收住入院 ? 要求询问病史、详细查体、必要 的检查。 ? 积极抢救急、危、重症患者 ? 首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科 室等的决定权 ? 急危重患者检查、住院、转院时，首诊医师 或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的 准备 ? 急危重症患者住院、转院时，与对方做好交 接 ? 首诊医师下班时，与接班医师详细交接并做 好交接记录 三级医师查房制度 ? 住院医师根据病情变化随时查房，每日至 少两次 ? 主治医师查房，一般新入院病人，48小时 内完成首次查房并做好记录;急、危、重症 患者入院要及时查房；日常查房每日一次 ? 主任（副主任）医师查房，对新入院患者 72小时内完成首次查房；日常查房每周至 少两次 存在问题 ? 不能按规定及时查房（术后病人） ? 查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现 不出上级医师技术水平 ? 一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有 其他人查房记录） ? 有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比 如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意 观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意 严密观察病情变化。 ? 主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及 体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录 不详细。 危重患者抢救制度 ? 任何科室、任何个人，不得以任何理由拒 绝或拖延抢救患者 ? 制定应急预案要求各科分别定出各专业的 应急预案 ? 制定急、危、重症抢救技术规范。（各科 制定） ? 日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。 ? 抢救由在场医务人员中职称最高者统一指 挥，上级医师要尽快到达抢救现场 ? 抢救中的口头医嘱，护士必须重述 一遍，方可执行。 ? 适时与患者家属沟通，书面告知要 及时签字 ? 及时书写抢救记录。因抢救而未能 及时记录的，抢救结束后6小时内如 实补记，并加注明 ? 抢救结果，报告医务科。 存在问题 ? 抢救记录缺乏动态记录包括措施不 详细（具体用药、液体不详） 记录要求 ? 病情变化 ? 抢救起止时间 ? 具体动态的抢救措施包括用药计量、方法 及效果 ? 参加抢救人员的技术职称及姓名 ? 由亲自参加抢救人员书写 ? 结果报医务科 会诊制度 ? 门诊会诊：首诊医师认真书写门诊 病例由年资较高的医师审签，患者 持门诊病历前往被邀科室会诊，被 邀科室医师认真填写会诊意见。 ? 急诊会诊：电话邀请或标有“急” 字的会诊单邀请，被邀科室医师必 须在10分钟内到达申请科室。 ? 院内会诊：被邀科室收到会诊单 24小时内派主治医师以上人员会 诊。节日期间一般由值班医师当 班完成 ? 院外会诊：按卫生部有关规定执 行。医务科要做好每次院外会诊 登记 查对制度 ? 开医嘱、处方或治疗时，要查对 ? 执行医嘱时，要三查四对 ? 使用药品时要查对 ? 给药前要查对 ? 手术、输血时要查对 ? 医级科室要制定本科室的查对制度 值班与交班制度 ? 值班医师必须是有职业资格并在本单位注册的本专 业医师 ? 一、二线值班医师实行坐班制不得擅离职守。要求 值班医师应处在应战状态，保持联系电话畅通；及 时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记 录。 ? 对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交 接班，双签字 ? 重大问题，及时报告科主任或医务科，夜间报告总 值班。 存在问题 ? 危重病人交接班记录不全（仅些详 间病历）。 ? ICU缺危重病人交接班记录制度） 记录要求 ? 患者一般情况 ? 病情危重的主要表现包括神志，生命 体征等 ? 当班所给与的处置及效果 ? 交班时的主要病情 ? 下班需要的连续性治疗 疑难（危重）病例讨论制度 ? 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重 的患者，都要及时组织讨论。 ? 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确 诊，全科讨论；二周未确诊或病情复 杂，涉及多个学科，全院讨论。 ? 讨论