医药卫生失血性休克液体复苏张英俭2011课件.ppt

创伤失血性休克液体复苏治疗 佛山市中医院急诊科 张英俭 主要内容 一　休克的本质 休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。它是一个由多病因引起的综合征。 为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程。 休克的本质 氧供给不足和需求增加是休克的本质； 产生炎症介质是休克的特征； 恢复对组织的供氧、促进其有效的利用、重建氧的供需平衡、保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。 休克的认知层面 临床表现 血压、精神状态、尿量、面色 苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏 细速、脉压缩小 病理生理学改变 血流动力学参数: ABP,CVP,CO心排出量,SVR总外周血管阻力等 生物能学改变 供需失衡 分子生物学改变 SIRS/CARS失衡 介质/基因表达 休克认识的变化 1743年法国医生Le Dran用“shock”一词汇描述这个综合征。 20世纪初，开始知道休克是循环衰竭的结果。 20世纪30年代，Blalock和Phemister进一步证明体液丢失和循环血容量降低与休克有密切关系，使液体治疗成为休克复苏的重要手段。 休克认识的变化 但在相当长的一段时期里，提升血压被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药物， 在第二次世界大战和朝鲜战争中，“急性肾衰”取代“休克”而成为对创伤病人最具威胁性的创伤后并发症。 休克认识的变化 20世纪60年代，休克的微循环学说被提出，按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注重微循环的改善。 80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。 休克认识的变化 80年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极目标。 90年代以后，随着与脓毒症和MODS斗争的深入，人们把认识和治疗休克的目光投射到如何预防和消除休克所诱发的炎性介质释放中。 失血性休克的复苏程序 A(airway)：保持气道通畅 B(breathing)：维持良好的呼吸 C(circulation)：纠正脉速、脉压小、低血压等全身循环参数异常 D(delivery of oxygen)：保证足够的氧输送 E(extraction of oxygen)：改善外周组织的氧摄取和氧利用 F(further treatment)：进一步治疗 二　液体复苏时机与方法 即刻复苏(正压液体复苏)： 是以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。 液体复苏时机与方法 快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响， 在30min内纠正低血压，使血压达到80mmhg以上者，其死亡率仅为12％， 30min后才给予纠正者，死亡率可达50％。 液体复苏时机与方法 适用于： 1.出血已经停止或被控制，立即复苏不会增加病人出血量或加重再灌注损伤； 2.病人已经发生循环衰竭、甚至心搏骤停，严重危及病人生命，若不立即复苏则在数分钟内导致病人死亡。 液体复苏时机与方法 1.在彻底止血前，超常补液会造成血压升高，加重出血； 2 .血液过度稀释，不利于止血或使已形成的凝血块脱落，易引发再出血； 3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散； 4 .血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送等。 液体复苏时机与方法 对于非控制性出血性休克患者，大量、快速的液体复苏可 1）加速血液丢失 2）引起稀释性凝血功能障碍 3）减少组织氧供而引起代谢性酸中毒 4）影响血管收缩反应 5）引起血栓易位 液体复苏时机与方法 延迟复苏（限制性液体复苏）： 是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液量，使机体血压维持在一个相对较低的水平范围即允许性低血压，直到手术彻底止血后，再进行足量液体复苏。 液体复苏时机与方法 适用于： 1.有活动性出血的创伤失血性休克 2.有肺部挫伤的创伤失血性休克 液体复苏时机与方法 该复苏模式的优点： 主要是为了减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。 液体复苏时机与方法 其目的是寻求一个复苏平衡点 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 液体复苏时机与方法 限制性液体复苏在应用于临床中应注意的几个问题：