休克进展课件_1.ppt

休克的诊治进展 中南大学湘雅医院 李小刚 休克的定义 重要生命器官得不到足够的血流灌注或组织细胞对氧气及营养物质利用障碍【希氏内科学(28版)】 。 1743年法国医师ＬｅＤｒａｎ第一次提出休克这个名词,描述的是枪伤引起的危重状态。 第一次世界大战期间Ｃａｎｎｏｎ和Ｂａｙｌｉｓｓ查明氧运输障碍和酸中毒与创伤性休克的关系。 二次大战末和上世纪50年代朝鲜战争,休克后肾功能不全成为阻碍病情恢复的重要原因。 60年代越南战争时,随着复苏术的完善,休克后急性肾功能衰竭发病率开始下降,而休克肺【急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)】突现了出来。 70年代Ｔｉｌｎｅｙ和Ｂａｕｅ分别提出进行性序惯性多系统衰竭的概念,又称为多器官功能衰竭(ＭＯＦ)。 90年代发现ＭＯＦ与休克的全身炎症介质产生过多有关,美国胸科医师学会(ＡＣＣＰ)和危重病医学会(ＳＣＣＭ)提出全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)的诊断标准,并倡议将ＭＯＦ更名为多器官功能障碍综合征(ＭＯＤＳ),以便早期诊断和防治。 近年来,休克时氧代谢的研究深入到细胞线粒体水平。 脂多糖(ＬＰＳ)→线粒体活性氧簇(ＲＯＳ)↑,→损伤线粒体ＤＮＡ(ｍｔＤＮＡ),→ｍｔＤ ＮＡ的复制、转录及线粒体蛋白的合成受到抑制→氧化磷酸化↓ 值得注意的是蛋白质组学和网络生物学(ｐｒｏｔｅｏｍｉｃｓ-ｎｅｔｗｏｒｋｂｉｏｌｏｇｙ)的兴起。 休克细胞信号转导是通过蛋白质磷酸化→蛋白激酶活化→下游底物的蛋白激酶进一步磷酸化,使信号不断向后传递。 细胞内同时有多种信号转导途径,相互间又互相联络(ｃｒｏｓｓｔａｌｋ), 休克机制的研究已深入到蛋白质-蛋白质间的相互作用和细胞-细胞间的相互作用。 2005年慕尼黑召开的第5届国际休克学术大会的开幕式上,惟一大会报告的题目是蛋白质组学-网络生物学的进展,值得重视 休克联合攻关： 一方面,它是一个跨学科的研究课题,在原有病理、病理生理、药理、外科的基础上,增加了免疫、细胞生物、分子生物等新的学科; 另一方面,它是一个国际联合研究的课题。 休克的病程范围 从低灌流引起的临床前状态开始,直到多器官功能不全和衰竭。 诊断上 血流动力学监测 免疫学监测:标志物为前降钙素(ＰＣＴ)和白细胞介素-6(ＩＬ-6) 新的标志物 蛋白质组学 休克发病机制的研究范围 从早期的循环紊乱到后期多器官功能衰竭的发生和救治。 它包括重症休克时组织灌流难以恢复(即微循环“无复流”现象)、顽固性低血压难以提升(即血管对升压药物反应性下降)、缺氧和炎性细胞因子和ＭＯＤＳ关系等。 查找新的细胞因子和体液因子 重症休克时产生一系列的细胞因子,其中包括促炎因子[肿瘤坏死因子(ＴＮＦ)-α,ＩＬ-1等]和抗炎细胞因子[转化生长因子(ＴＧＦ)-β,ＩＬ-10等], 新的细胞和体液因子 高移动组盒蛋白1(ＨＭＧ1) 新的白细胞介素(ＩＬ-12,ＩＬ-16,ＩＬ-18,ＩＬ-21,ＩＬ-23) 肾上腺髓质素(ＡＤＭ) 巨噬细胞转移抑制因子(ＭＩＦ) 炎症失控学说 ＳＩＲＳ的本质是机体失去控制的,自我持续放大和自我破坏的炎症,表现为播散性炎细胞活化、炎症介质泛滥至血浆、形成瀑布效应,并由此引起远隔部位的炎症反应。 休克的治疗进展 扩容治疗 在免疫调节治疗的研究中,不同的复苏液体起不同的作用,乳酸钠-林格液有一定的促炎作用,高张盐液有一定的免疫抑制和抗炎作用。高张盐水的免疫调节作用受到重视。 液体治疗新概念 前瞻性研究发现液体治疗不够是创伤病人死亡最常见原因。 液体治疗最佳方案仍是争论的焦点 。 液体治疗对血浆容量的影响 影响血浆浓度的变量：血中水的浓度、血清白蛋白浓度和Ｈｂ浓度, 液体正平衡 ：体重增加和间质液体量(ＩＦＶ)增加55%, 全身毛细血管渗漏综合征(ＳＣＬＳ) 液体正平衡与预后密切相关 ：正平衡延迟多预示着病情重、预后不良和可能发生严重并发症。 晶体还是胶体的选择  支持晶体液复苏：费用低,有平衡的电解质,良好的缓冲作用,使用方便无副作用,不影响止血功能,对肾功能保持较好。 缺点是血浆扩容效果差，需要量大,可能会发生液体过量,降低血浆胶体渗透压,有可能导致血小板微泡形成增多,致ＤＩＣ形成。 而胶体在血管内扩容力强,停留时间长,可改善血压、血流速度和组织灌注。 反对用胶体液复苏：肾小球滤过率低,干扰凝血,输液过量更会延长流体静力学性肺水肿。 Ｓｃｈｉｅｒ ｈｏｕｔ和Ｒｏｂｅｒｔｓ分析了26个临床试验,发现胶体组病