膝人工关节置换术后感染的预防和早期处理课件.ppt

膝人工关节置换术后感染的预防和早期处理 上海交通大学附属第六人民医院 骨科 蒋 垚 沈 灏 张先龙 王 琦 陈云苏 邵俊杰 上海第八人民医院 骨科 沈 骏 人工膝关节感染 我们的理念 目前仍是无法避免的并发症 异物相关感染 生物膜是导致难治性的根源 预防和早期处理非常关键 正确的假体感染治疗方法 预防和治疗的目的 尽可能减少发生率和致残率 方法 围手术期预防措施 早期发现早期诊断和早期处理 慢性感染可活动骨水泥间隔+二期翻修 全膝围术期感染的预防 基础疾病的治疗 抗生素的使用 手术室环境 无菌操作 抗生素骨水泥的应用 病例资料 2005年9月至2008年3月 493膝395例病人 预防性抗菌素 部分庆大霉素抗菌素骨水泥 脉冲高压冲洗水枪 6膝发生早期假体周围感染 病例资料 感染发生平均术后3.5周（3-5周） 血沉升高 38~78mm/h，平均45 CRP升高 24~33mg/l ，平均27 切口周围红肿明显和剧痛感 3膝浮髌试验阳性 3膝切口上或下缘有渗出 细菌学 3膝为阳性 2膝金黄色葡萄球菌 1膝洛菲不动杆菌 均对万古霉素敏感 3例阴性 可能原因是已经连续使用抗生素 治疗方法 清创 交换内衬 反复冲洗 保留假体 抗菌素使用 利福平和氧氟沙星 术后用3月 结果 平均随访14月（6月~25月） 5例至终末随访未再发感染 1例感染清创后4月再次感染行假体取出 典型病例1 典型病例2 讨论 膝人工关节置换术后感染似乎是一种无法避免的并发症 国内外均有1~3%的发生率报道 尽管近年来采取各种措施 足部卫生 预防性抗菌素 层流手术室 抗菌素骨水泥 脉冲高压冲洗 仍不能避免感染的发生 早期感染可疑状况和诊断 伤口的延迟愈合和持续渗液 需要特别注意和谨慎 宁可及早清创一期关闭伤口 换药+静脉/口服抗生素==》50%失败 感染的早期诊断 CRP和ESR的持续升高或术后不下降 局部关节感染症状 X线没有用，B超往往找不到积液 早期感染的治疗 清创 交换内衬 反复冲洗(术中） 冲洗和浸泡的液体 反对长期置管冲洗 保留假体 抗菌素使用 使用针对生物膜的抗生素至少3月 早期感染的分类 1975年Conventry 6月以内 1996年Tsukayama 1月以内 2005年Trampuz 3月以内 笔者将早期感染定义在6周内 3~4周以内定义早期感染没有争议 争议之处在于能否将早期感染行清创术的时间限制扩大到6周 早期感染行清创的时间界限 笔者此前的研究 2月~24月感染清创的成功率很低 本组6周以内的早期感染 早期清创保留假体5例半年以上的随访成功 1例清创后4月感染复发 是否这5例还会出现感染复发？？？ 抗生素的使用 抗生素骨水泥(ALC)具有预防感染作用 特别是对糖尿病、类风湿和创伤性关节炎等 但是伤口的延迟愈合和渗液、血肿 是感染的高危因素 即使用ALC,未及时处理仍会引起感染 出现上述情况单用全身抗生素 无法去除引起感染的原因 感染后无法找到病原菌 结 论 基础疾病的治疗、抗生素的使用、手术室环境、无菌操作对预防感染都很重要 抗生素骨水泥的应用能够降低感染率，但并不能避免感染。 伤口的延迟愈合和渗液、关节腔血肿及时处理是防止早期感染的重要环节 不能单靠换药和抗生素 一旦明确早期感染诊断要及时清创 今后方向 探索发生机制——假体相关生物膜的秘密 * * 膝关节置换术后早期深部感染－－清创，保留假体 术后4月感染复发 可见股骨髓腔内大量脓液－－髓腔清创，取出假体 去除假体，彻底清创，放置抗生素骨水泥间隔和骨链 控制感染后4月重新植入LCCK假体 *