医疗新技术临床应用申请书-陕西中医药大学第二附属医院.DOCVIP

医疗新技术临床应用申请书 技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。 三、申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4纸自行加页。申请书一式两份，所在科室领导审查签暑意见后报医疗工作部。 四、需要提供的其他资料（以附件形式附后）： 1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料； 2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件； 医疗新技术临床应用申请书 项 目 名 称 所 属 专 业 申 请 时 间 年 月 日 开 始 时 间 年 月 日 完 成 时 间 年 月 日 申 请 者 情 况 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 职 务 职 称 学 历 学 位 所 在 科 室 主 要 成 员（不含申请者）