肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016课件.ppt

肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版） 肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有50%以上发生在中国 我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第3 位 随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%病人就诊时病情已为进展期。 目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。 由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达44%~62.2% 肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7 个月。 PVTT 是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。 目前，国际上对PVTT 的诊治标准仍未达成共识。 欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT 归入进展期（BCLC C 期），此期病人推荐分子靶向药物索拉非尼（sorafenib）作为惟一的治疗药物和方法。 对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效为此，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并PVTT 取得的临床研究成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年版）》。 随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。 1 PVTT的诊断及分型 PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。 若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT 的诊断成立。 临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。 PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前，针对PVTT的分型标准有日本的Vp 分型和我国程树群提出的程氏分型。 程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为： Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支； Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支； Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干； Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉； 术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。 我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此，本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。 2 肝细胞癌合并PVTT开展多学科协作诊治流程及路径 多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大化。 肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图（图1）。 首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。 原发灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型病人首选手术治疗，PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后再手术切除； 肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人首选放疗+TACE，PVTT 为Ⅲ、Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系统药物治疗； 肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B 级者则不建议手术或肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗； 肝功能Child-Pugh C 级PVTT 病人仅行对症支持治疗；合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好的Child-Pugh B 级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局部治疗。 索拉非尼适用于肝功能Child-Pugh A 级和B级的各种类型PVTT病人。 3 PVTT首次治疗方法推荐 治疗原则： 肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和P