老年骨科手术麻醉优质课件.pptVIP

（五）预防 充分的术前准备（包括心理安慰） 选择适宜的手术方式和麻醉用药 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症 * （六）治疗 1.一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸 2.药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用镇静药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等 3. 心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好 * 四、肺 栓 塞 （一）定义 肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型 * （二）临床表现 肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，但其典型发生率不足30% 当肺循环 50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍 查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征 * （三）诊断 早期诊断十分重要！！ 1. 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大 2.心电图： 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常（T波改变；ST段异常；T波倒置；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏；顺钟向转位等），但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化 * 3.胸部X线：肺栓塞多在发病后12～36 h或数天内出现X线胸片改变，80%肺栓塞患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出 4.超声心动图：被认为对筛查、进行危险分层肺栓塞患者是极为重要的检查手段之一。 5.血浆D-二聚体：反映了凝血和纤溶系统的激活；血浆双聚物D 500μg/L，可排除肺栓塞的诊断。其检验结果的阴性意义大于阳性结果 * 6.肺动脉造影：为肺栓塞诊断的经典与参比方法 7.核素肺通气/灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 8. CT：螺旋CT肺动脉造影 9.磁共振成像：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 * （四）治 疗 1.一般治疗 密切监测各项生命体征 要求患者绝对卧床 胸痛患者可予以止痛治疗 镇静 吸氧治疗或呼吸机支持 循环支持 * 2.抗凝治疗：作为肺栓塞和深静脉血栓形成的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发，同时允许内源性纤溶的发生。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和口服抗凝药华法令 3.溶栓治疗：溶栓治疗主要用于大块肺栓塞患者，尤其是存在体循环低血压或急性右心功能不全的患者。溶栓治疗的常用溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 * 4.手术治疗：肺动脉血栓摘除术适用于经积极的非手术治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验 5.介入治疗：介入治疗的适应证为肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在溶栓和抗凝治疗禁忌者 6.静脉滤器：下腔静脉滤网置入术对于抗凝治疗存在禁忌证，并且具有再次梗死的高危患者或是经过足够抗凝治疗仍然发生再次梗死的患者是有益的 * 五、骨水泥反应综合征 “骨水泥反应综合征”是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称 反应热、过敏也是重要原因 * （一）骨水泥单体（LMMA）毒性问题 LMMA在聚合酶粉剂催化下聚合而成PMMA，过程分为粥状期、黏丝期、面团期和固化期，其中面团期大部分单体被聚合，是临床上进行假体固定的最佳时期 LMMA可渗透入血，高浓度的LMMA不仅具有心肌抑制的毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞和内皮细胞，使之释放出蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解 * （二）凝血系统激活 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放 血小板释放血栓球蛋白(β-TG)和转化生长因子( TGF-β1)增多，血小板的活性增加，容易形成血栓 凝血系统的激活，血小板的活化更容易形成深静脉血栓，但可能不是“骨水泥反应综合征”的主要原因 * （三）股骨髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系 股骨髓腔压力增高导致的肺脂肪栓塞在“骨水泥反应综合征”的过程中可能是最主要因素 在临床骨水泥股骨柄植入过程中，应该进行彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，从而避免“骨水泥反应综合征”的发生 * 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管功能变化 针对骨水泥植入过程中引起的肺栓塞，遵照肺栓塞的处理原则 术中骨水泥反应综合征的处理 * 1. 骨水泥填充、假体植入2min，ET-CO