精华中医中中医联合病历书写基础标准课件.pptVIP

潍坊市中医院医务科2004年11月;中医.中西医结合病历书写基本规范（试行）?;第一章、基本要求 ; 第三条.病历书写应当客观.真实.准确.及时.完整。 　 第四条.住院病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 　 第五条.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准.规范执行。;　 第六条. 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点准确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮.粘.涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　;;　第八条. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 　第九条. 因抢救急危患??，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 　第十条. 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和征候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则 。; 第十一条.对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检查.特殊治疗.手术.实验性临床医疗等）应当由患者本人签同意书。患者不具备完全行为能力时，应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 ;;第二章、门（急）诊病历 书写要求及内容 ;; 第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。; 第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十六条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 ; 第三章 住院病历书写要求及内容 ; 第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 ; 第十九条 入院记录的要求及内容： (一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 （二） 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 ; （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 ;; （六） 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 ; （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明该机构名称。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者如愿时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。 ;; 第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医