老年缺血性心力衰竭的治疗课件.pptxVIP

老年缺血性心力衰竭的治疗 江西省人民医院心内科 江西省心血管病研究所 吴志勇 博士 副主任医师IHF的定义缺血性心力衰竭（Ischemic Heart Failure，IHF）: 指由于冠状动脉疾病引起长期心肌缺血和心肌冬眠，导致心肌局限性或弥漫性纤维化，产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起左心室扩大或僵硬，并出现心力衰竭等临床表现，伴或不伴有心绞痛的临床综合征。缺血性心肌病（Ischemic Cardiomyopathy, ICM）: 由Felker命名，定义为严重冠心病伴左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）降低（50％）。Braunwald在《Braunwald’s Heart Disease》中建议，尽量避免使用“缺血性心肌病”这种并不精确的诊断，因为该疾病的基础病变是冠状动脉病变而不是心肌本身受累[2]。1. Felker GM, Shaw LK, O’Connor CM.. J Am Coll Cardiol, 2002, 39:210-218.2. 陈灏珠（主译）. Braunwald’s心脏病学（第7版）. 人民卫生出版社, 1999:1554.流行病学特征发病率高：据弗明汉地区 32 年的随访研究表明冠心病是心力衰竭的第二最常见原因，仅次于高血压* 。合并症多：老年冠心病患者往往合并症多，如高血压病、老年瓣膜退行性病变、糖尿病、慢性肾脏疾病及睡眠呼吸障碍等，这些因素也会促进或加重心力衰竭。死亡率高：缺血性心力衰竭较非缺血性心力衰竭患者有更高的死亡率，其 5 年的生存率分别为 45% 和 62%。#预后较差：缺血性心力衰竭的治疗在指南中缺乏明确推荐。尽管IHF药物治疗进展较快，但患者预后仍较差。*HoK K. Circulation, 1993, 88: 107. #Felker GM，Shaw LK，OConnor CM．J Am Coll Cardiol，2002，39(2),210-218 缺血性心力衰竭的病因常见病因：冠心病 急性冠脉综合症合并心力衰竭 陈旧性心肌梗死合并慢性心力衰竭 在此基础上可能合并机械方面的并发症不常见但可能存在的病因：冠状动脉栓塞：继发于左心系统（左房，左室，二尖瓣，主动脉瓣）的血栓或赘生物冠状动脉炎：系统性血管炎症的表现之一HF治疗指南的相关推荐包括两大类，改善预后的”金三角” 和改善症状的药物。改善预后的 “金三角”药物：（1）ACEI/ARB（I类，A级）（2）β-受体阻滞剂（I类，A/B级）（3）醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）改善症状的药物：（1）利尿剂（I类，C级）（2）地高辛(IIa/b类，B级)（3）伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)（4）其他药物，如血管扩张剂目前问题：HF指南对IHF的内容不够心力衰竭相关指南未对血管重建指征和作用进行充分描述，血管重建相关指南对IHF患者这一特殊 人群也关注不够。IHF的治疗和预后有显著特点，对IHF的某些治疗（如 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂）与对其他病因心力衰竭的治疗不尽相同。 IHF的病理生理机制冬眠心肌顿抑心肌冠状动脉严重狭窄NO, PGI2↓, ET和AT-II↑在机械、神经内分泌和遗传因素调节缺血性心力衰竭的治疗和预后与其他类型心力衰竭不同，对于缺血性心力衰竭的诊治应从病生机制出发，在正确评估心肌缺血或梗死程度基础上，合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段。 IFH的评估一、正确评估对于缺血性心力衰竭患者，应从三个方面评估: ①致心力衰竭原因中冠脉供血所占比重②冠脉供血导致功能变化的阶段③血管重建及其程度对心功能的改善作用IFH的评估二、冠脉狭窄程度导致心肌缺血的评估1、病变血管的供应范围: CTA、CAG、UCG、SPECT2、病变血管的功能性评估： FFR3、动态心电图评估： 心肌缺血总负荷(TIB)IFH的评估三、存活心肌的评估研究证实存活心肌（尤其是冬眠心肌）存在与否及其范围，对于选择血运重建术治疗、预测术后患者心脏功能恢复及长期预后的改善具有重要的临床价值。1. 核素心肌显像 ：18F-FDG PET、201TI-SPECT、99m Tc-MIBI-SPECT和99m Tc-TF-SPECT2. 超声心动图：多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE), 心肌声学造影（MCE）3. 心脏核磁共振成像:对比剂（钆）增强的心肌灌注扫描及延迟强化（LGE）IHF目前的治疗手段病史、体检、实验室检查缺血性心衰 CRT判断心肌存活药物：利尿剂为基础并用硝酸酯、 ?阻滞剂、钙阻滞剂，脑钠肽等去除CHD危险因素改善供血终末期心衰冬眠心肌心脏移植血运重建：PCI、CABG低能量体外心脏震波治疗血管新生治疗其它：血滤、正压通气等药物治疗（1）改善心肌缺血