病历书写 留下证据 四川大学华西医院 杨天桂【共享精品-】.pptVIP

病历书写 留下证据 四川大学华西医院 杨天桂;现实背景;3.;4.;5.;6.;7.;8.;病案的特征 ;;病历的结构; 医患合同： 订立医患之间的合同的现实意义： 符合法律程序 避免侵犯病人的知情权、参与权 维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能 正常的执行和运作。 在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用 ; 保护医患双方的合法权益 订立医患合同的原则： 符合和遵守国家的法律和法规 遵照“双方自愿、协商一致、平等互利” 医患合同的种类和名称： 种类：手术同意书，麻醉同意书，某种 特殊治疗同意书，离院责任书， 住院 病人授权委托书。; 名称：XX同意书、XX知情权书、 XX协议书。 各医疗机构在设计医患合同时，必 须有医学专家、医院管理者以及法 律界人士共同研究参与制定。 ; 医护记录：医疗文书由各种医疗记录和护 理记录组成。 各种医疗记录：病历首页，出院记录，死 亡记录，病历，病程记录，包括：查房记 录，讨论记录，请会诊记录，会诊记录， 交、接班记录，阶段小结，转科记录，接 收记录，操作记录，抢救记录，术前讨论， 术前小结，麻醉记录，手术记录等。; 护理记录：危重病人护理观察记录，护 理逐日记录，体温单，处方医嘱单等。 检验和检查报告结果： 检验检查：生化检查，免疫检查，内分 泌检查等。 影像学检查：X线摄片，CT，MRI，造 影，超声，核医学检查等。; 内窥镜检查：纤支镜，胃镜，肠镜，腹 腔镜，膀胱镜，关节镜等。 病理学检查：切片，病理细胞学检查， 尸解。 无创检查：心电图，脑电图，肌电图， 肺功能测定等。 ; 《全国医院工作条例》 （卫生部，1982年） 第五章，技术管理，第二十二条：对病历书写……等关键性制 度，应经常检查实施情况。 ; 《医院工作制度》 （卫生部，1982年） “病案管理制度”第三条：对病案“应妥善保护和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，……” “病历书写制度”：对门诊病历和住院病历的书写作了较详细的质量要求。 （门???病历书写要求共7条， 住院病历书写要求共13条）; 《中华人民共和国执业医师法》 （1998年） 第二十三条：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自检查、调查，并按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。; 《中华人民共和国民事诉讼法》 六十三条：证据有下列几种： 1．书证 2．物证 3．视听资料 4．证人证言 5．当事人的陈述 6．签定结论 7．勘检笔录 ; 《医疗事故处理条例》 （国务院，2002年2月） 第八条：医疗机构应按照国务院 卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。; 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、 销毁或者抢夺病历资料。 第十条：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 ; 第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 ; 第二十八条：……在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。; 《医疗机构管理条例实施细则》 （1994年） 五十三条：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。 ;; 病历无缺空、续页无空行、住院号、 姓名、编页序号