病历书写及质量监控要点.pptVIP

（3）、如抢救失败患者死亡，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病、有科研价值的病种更需要积极争取。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主管值班医师或主治医师）也应该记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。为争取时间，应当立即填写对尸检的同意书，请直系亲属签名，如单位领导在场，也请其签名。 3、病历修改方式符合规范 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 4、书写内容要有法律敏感性 书写实际内容，不能只走形式 手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是 避免病历记录缺陷导致医疗纠纷 5、死亡记录及死亡讨论的书写规范： 死亡记录：要求由住院医师书写。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 内容包括： 一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、入院日期、手术日期、死亡日期（含具体时间）； 主诉； 入院时的情况：包括症状、体征、各项检查结果 入院诊断； 住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录具体死亡时间（年、月、日、时、分）。 死亡原因：尽可能写具体； 死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准； 对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。 死亡病例讨论的书写要求： 对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁，于死亡一周内进行。 要求如下： 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 临床工作中应关注的几个问题 （一）、 急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任。 记录并签字 （二）、 知情同意书签署中的特殊问题： 一般应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 （三）、 患者或其家属放弃检查、治疗： 告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险； 放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治； 放弃检查、治疗的责任承当 记录并签字 （四）、 患者未经医务人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出： 发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其危害，及时回病房，并做记录 （五）、 使用外购药品的病历记载问题： 原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查 （六）、 电子病历和机打病历问题： 真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 （七）、 患方意见不统一怎么办： 一般情况以患者本人意见为准 必要时放弃保护性医疗 （建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见 （八）、 患方做出明显不合理决定怎么办： 区分本人决定和监护人决定 本人决定原则上尊重 监护人决定需考虑被监护人利益 使用法律上的“紧急避险”原则 病历质量监控与医疗安全意识 病历质量监控目的 病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束，病历质量监控的根本就是通过对比标准，找出差距、弥补缺陷、防范医疗纠纷和医疗事故的产生，提高医疗质量，保证医疗安全。 病历质量监控的组织体系 医院设有病案管理委员会, 设有主任委员、副主任委员及若干成员；科室设有病案管理小组和病案管理员, 形成了病案管理网络。 病历质量监控的组织体系 由病案管理委员会负责根据 《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等相关法规, 制定医院病历书写制度及具体要求并下发全院, 统一书写模式, 规范各级医师查房内容及要求, 让病历质量监督检查成为上级医师查房的一项重要内容, 做到标准一致, 内容具体, 使全院医护人员明确要求和标准。 病历质量监控关键性的三个阶段 基础质量监控 加强病案质量的全员教育，抓好基础质量管理。凡是参与形