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病历编写的基本要求 病历编写的基本要求 ④表述要准确，用词要恰当： 要应用规范的汉语和汉字书写，不要错别字（反酸—返酸），数字使用阿拉伯数字， 要使用通用的医学词汇和术语，不要写错（肌反射，腱反射），不要随意简写（不常用药名最好用中文，或英文全称） 通用的外文缩写和无正式译名可用外文 文字要简练，语句要通顺，要系统概括、重点突出、主次分明、内容完整 现病史七要素 ①起病情况及患病时间 ②主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加重的因素。 ③病因与诱因 ④病情发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现 ⑤伴随症状 现病史七要素 ⑥诊治经过：只是一部分，诊断、关键化验检查，用药、疗程、疗效。 ⑦病程中的一般情况：与现病史分段写，不要与现病史重复。 现病史书写的注意事项 计时常倒计 自述要引号：自述患过的疾病或用过的药物，必须加用引号标出 多少用毫升，大小用厘米：凡是病人有呕吐、呕血、咯血等情况时，一定要估计有多少毫升（量）；病人自述身体某部有肿物时，要估计大小，以厘米表示 体格检查 不要遗漏：肺肝相对浊音界描述：不写在锁骨中线上……；心界不描述，左锁骨中线距前正中线=8—10cm，部分没有心界表 瞳孔：部分忘了描述，描述不规范：正大等圆——对圆等大 胸式或腹式呼吸不能同时存在！ 不要忘记心率！ ①甲乙线：锁骨中线与肋弓交点到脾下缘 ②甲丙线：锁骨中线与肋弓交点到脾脏最远端 ③丁戊线：脾最远端右缘到正中线（+/-） 体格检查 Babinski’s sign 实验室及其他检查 只记录结果和重要数据即可，不要通篇抄写一遍。 摘要 格式较乱： 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，提示诊断根据，使其他医师或会诊医师通过摘要的内容即能了解基本的病情，我们常用的是不分段书写。 诊断 写初步诊断时在中线处向右写，疾病名称另起一行，再向右错开两格书写，医师签名、记录日期依次向右错开两格、另起行书写 诊断的先后次序：①主要诊断：与主诉呼应；②次要诊断；③慢性病、既往疾病后遗症 诊断要完整，包括病理解剖、功能、病因诊断以及分型、分期 诊断 初步诊断： 1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心房颤动 心功能不全Ⅲ级 诊断步骤和思维方法 诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（包括问诊、体检、实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程，包括三个基本步骤：①调查了解，搜集资料；②分析综合，提出诊断；③反复实践，验证诊断 确定诊断的步骤 ⒈调查了解，搜集资料 对疾病的认识，首先要了解症状和体征，并进行必要的辅助检查 一个正确的诊断来自于周密的调查和研究，询问病史、体检、化验及其他器械检查都是搜集资料的手段 所搜集资料要注意真实性、系统性、完整性 确定诊断的步骤 ①真实性：必须实事求是、严肃认真，切忌先入为主、主观猜测 ②系统性：病人述说病史，常常缺乏条理性，医生可根据情况逐一深入询问，并从一般状态到头、颈、胸、腹等系统、细致地检查 ③完整性：调查不仅客观，而且一定要全面，不可轻易做出一个诊断 确定诊断的步骤 ⒉分析综合，提出诊断：病人提供的资料往往比较零乱，缺乏系统性，有的可能与疾病无关，进行综合分析时，要运用辨证观点，特别要注意以下几点： 临床表现与疾病本质：病人的症状、体征和其他检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的意义 确定诊断的步骤 主要表现和次要表现：临床表现错综复杂，必须分清主次，找主要表现，抓疾病本质 局部与整体：人体是由多种组织和器官组成的统一整体，而整体活动是靠各个组织、器官发挥其各有的功能、相互配合而完成 确定诊断的步骤 共性与个性：疾病的表现各有独特的规律，但患病的主体是人，同样的疾病在不同的患者身上表现会有很大差异（个体差异） 典型与不典型：对于临床表现典型的病例确立诊断一般不难，而不典型的病例更需要搜集详尽资料，仔细分析判断，并反复多次实践才能达到确立诊断 确定诊断的步骤 原发与继发：分清疾病是原发或继发，找到继发因素，有利于制定治疗方案、了解疾病预后 器质性与功能性：首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免延误了器质性疾病的治疗，错失时机，给患者带来不可弥补的损失。如二者并存亦应重点考虑器质性疾病的诊断 确定诊断的步骤 常见病与少见病：当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑少见病、罕见病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，可以减少误诊的机会 确定诊断的步骤 ⒊反复实践，验证诊断：确定初步诊断后