病历书写规范与病例报告撰写_PPT课件.pptVIP

病历书写规范与病例报告撰写 浙江大学医学院附二院 杜勤 基本概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转轨等情况的客观和系统的记录。 病历的作用 临床医疗 教学科研 医院管理法律法规 疾病预防 社会医疗保险 门（急）诊病历 住院病历 门诊病历的要求 主诉 现病史 简要过去史 体检 初步诊断 处理 签名和日期 注意：交待和拒绝都要有文字记录 住院病历 内容：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术知情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院病历 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 家族史 体格检查 辅助检查 初步诊断 医师签名 年 月 日 主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过20个字 现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录 发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急 主要症状特点及演变情况 伴随症状 发病后诊治经过 与鉴别有关的阳性及阴性资料 一般状况 与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病 举例 持续性高热5天 患者5天前外出被大雨淋湿,当时感较冷,当晚睡觉时出现发冷发抖,盖二床棉被仍然不够,继而出现发热,测体温达39.5度,无鼻塞流涕,无头痛咽痛咳嗽等,自认为受凉后感冒,服”泰诺 及小柴胡冲剂”后入睡,晨起感发热有好转,未重视照常去上班.下午又感寒战,体温有升高,加服了先锋霉素休息.此后每天下午发热,体温在38.5-39度左右,体温较高时略有头疼.昨晚上起头痛剧烈,伴恶心呕吐一次,体温达39.9度,遂去医院急症,查血白细胞1.7万,中性粒91%,胸片示左肺大片实变,拟”肺炎”收住入院.起病来无咳嗽咳痰….. 既往史：一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，过敏史，系统回顾 个人史：出生地、生长史、较长居住或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻家庭关系 婚育及月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断：本科在前他科在后，主要在前次要在后，原发在前继发在后，急性在前慢性在后，传染病、中毒性疾病、严重的、需时长化费多的疾病放在前，后遗症放在前、原手术或疾病在后。 病程录书写 首次病程录（住院医师书写） 日常病程录（危重病人随时记，较重病人天天记，轻病人2—3天记） 三级查房记录 72小时谈话记录 病重/危谈话记录 各种有创操作记录 术前小结、术后病程录、会诊记录、出院小结…... 内科病例报告 一般状况 主诉 现病史 体格检查要点 特殊检查 初步诊断 鉴别诊断 诊疗计划 住院经过 体会 社会学思考 流行病学 临床表现 体格检查特点 特殊检查分析 鉴别诊断分析 治疗 预后 内科病例报告（示范） 患者，男，50岁 主诉：反复腹胀、下肢浮肿三年，再发加重半月。 现病史：患者三年前无明显诱因下出现腹部发胀，进食后尤甚，伴间歇性牙龈出血，全身乏力，双下肢浮肿，排尿量减少，腹围进行性增大，无发热，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，来我院门诊， 流行病学 肝硬化主要发生20—50岁男性 临床表现 肝硬化起病隐匿，根据有否黄胆、腹水及并发症分为代偿期和失代偿期肝硬化 代偿期肝硬化多无特异性症状， B超检查提示“肝硬化伴腹水”，收住院。入院后经护肝、利尿、对症治疗20天后好转出院。此后患者又因相同症状于2004年5月及2005年8月二次住院治疗。半月前患者因进食不当后出现腹泻十余次，经对症治疗腹泻好转，但渐出现腹部隐痛，腹胀，少尿，遂再次收治入院。 2. 失代偿期肝硬化可表现食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、消瘦、出血倾向及内分泌失调 3. 若有并发症可表现消化道大出血、自发性腹膜炎、肝癌、肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症等