眼科病历的书写2008..pptVIP

病历的书写 目 的 了解眼科病历的组成、特点和书写要点 了解病历书写的注意事项和常用问题 病历的重要意义 患者病情和医生诊治最原始的记载 教学、科研活动最基础的资料 解决医患纠纷最必须的依据 眼科病历组成 病史的采集 视功能的检查 眼部形态学的检查 初步临床诊断 处理方案 眼病的症状学 视力障碍 急或缓、持续长短、远或近 视物变形变色、昼夜朦、复 视或重影、视野缩小、黑影 感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、 骚痒、干涩、异物感、疲劳 外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块 眼突出或偏斜 病史的采集 一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 主诉 最主要的自觉症状、 持续时间 简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别 现病史 主要症状的性质、伴随情况、病情发展 经过、治疗情况、效果如何 注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系 既往病史 其它眼病和全身病史 用药史 生活史或家族史 遗传性疾病史 视功能的检查 视觉心理物理 视力 远视力 / 近视力 矫正视力 光感、光定位 视觉电生理 眼部形态学的检查 眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态 泪器 泪腺、泪囊、泪湖 结膜 乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡 巩膜 颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、 角膜 大小、透明度、KP、NV 前房 房水、深度 虹膜 颜色、纹理、瞳孔 晶体 透明度、位置 眼底 视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜 眼位和眼球运动 眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况 泪器：泪小点外翻或闭塞 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少 结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 异物、睑球粘连、变性增厚等 巩 膜 角膜：大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色 角膜 前房：双侧轴/边深度、房水 有无积血、渗出、积脓 虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根 部离断、震颤、NV等 瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射 晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置 玻璃体 眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 中心凹、视网膜（平伏/隆起、出血、渗出、 变性、裂孔） 眼 底 眼位、眼球运动 初步诊断 诊断术语规范 眼别清楚 第一诊断反映主诉 诊断齐全、先主后次 诊断示范 处理方案 书面医嘱 进一步的检查 治疗方案（手术、药物、激光、观察） 必须扼要记载的口头医嘱 病情告诉（严重程度、治疗意义） 重要的药物注意事项 复诊、随访情况 病历书写常用问题 1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色 2、首页缺项 3、主诉欠准确 4、现病史无重点、不反映疾病发展过程 5、视力记录不准确（缺乏近视力、针孔 和矫正视力、光定位） 6、缺乏重要的阳性和阴性体征 7、诊断不全、漏眼别 8、处理不规范、遗漏重要的处理意见 右眼畏光、流泪三天。 患者于三天前突感右眼畏光、流泪、刺痛及睑痉挛，三天内未做任何治疗。无结膜烧伤、结膜天疱疹、沙眼等病史，无糖尿病等。 PE：Vod1.0/0.4 矫1.0/1.0 Vos1.0/0.4 矫1.0/1.0 右眼下睑睑板，尤其睑缘部向眼球方向卷曲；下睑睑缘部有倒睫5根。双眼角膜透明、无新生血管，右眼角膜荧光素弥漫性着染，双眼房水透明，晶状体稍浑浊，玻璃体等未见异常。双眼眼底未见异常。 LEMP 1双眼老视 2右眼老年性睑内翻并倒睫 双眼下睑下垂三个月。 据患儿之母述，患儿自出生至今双眼下睑下垂三个月，伴有眼