对神经病理性疼痛的再认识金毅课件.pptx

对神经病理性疼痛的再认识神经病理性疼痛神经病理性疼痛：外周或中枢神经系统原发疾病或损伤引起感觉功能障碍所导致的疼痛外周或中枢神经系统原发疾病或损伤急性痛慢性神经病理性疼痛病程3个月≥3-6个月痛觉传导通路边缘皮层感觉皮层丘脑中枢下行调节上行传入外周神经脑干背根神经节脊髓外周Allan gottschalk. et al. American Family Physician. 2001(63):1979-1984 神经损伤导致神经病理性疼痛痛觉超敏神经损伤疼痛上行传入下行调节脊髓脑干丘脑自发性疼痛痛觉超敏痛觉过敏中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制组织损伤临床表现外周兴奋度增加中枢敏化神经系统功能上的变化神经损伤丘脑对外界刺激阈值降低自发性活动增加感受域扩大Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19)神经可塑性变化的三种状态激活(activation)调节(modulation)改变(modification)不可逆的神经病理性疼痛，可持续存在可逆自身敏化和上扬(wind-up)重复刺激后发生慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变神经病理性疼痛的治疗目的在于控制神经可塑性发生改变Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000急性带状疱疹急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是AHZ的表象。急性带状疱疹的本质为病毒性神经炎（炎性疼痛为主），具有以下特点：自限性疾病； 常常伴有剧烈的疼痛；疼痛迁延 带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN)对AHZ治疗的再思考针对病毒的治疗-去除病因抗病毒药：足程足量（4W？2W！）胸腺肽（日达仙）-双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤干扰素的应用？局部使用可能更合理免疫球蛋白？-加重症状和周围神经的免疫损伤早期抗炎治疗-预防外周敏化糖皮质激素的使用：时机？全身使用or局部使用？神经阻滞可以有效预防PHN，降低PHN发生率牛痘疫苗致炎兔皮提取物非甾类抗炎药的使用？对AHZ治疗的再思考疼痛控制-预防外周和中枢敏化抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁曲马多牛痘疫苗致炎兔皮提取物阿片类药物？容易忽视的问题：神经保护和修复牛痘疫苗致炎兔皮提取物甲钴胺神经生长因子神经节苷脂AZH到PHN的转归病毒感染免疫损伤病 程AZHPHN1个月≥1个月明显的组织损伤神经系统活动增强损伤修复后疼痛消失疼痛长达1月甚至更久2损伤修复后疼痛仍存在2机体整体机能下降3Cole BE. Hosp Physician 2002;38:23-30Turk DC, Okifuji A. Bonica’s Management of Pain 2001:17-25Chapman CR, Stillman M. Pain and Touch. 1996:315-342有关药物治疗的再思考！-早期干预中枢敏化是一个持续进展恶化的过程，其本质是膜兴奋性抑制系统突触效应增强分子信号、基因型中枢结构持续改变解读：从神经细胞的突触和细胞膜的不断地进展恶化，最后甚至出现结构和基因的改变。即NeP持续时间越长，病理改变越顽固，后续治疗越棘手Woolf and Latremoliere. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009, 10: 895-926.有关药物治疗的再思考！-全程干预牛痘疫苗致炎兔皮提取物非甾体类抗炎药抗惊厥药物……抗 病 毒 抗 炎免疫调节 疼痛控制药物治疗病毒感染免疫损伤慢性神经病理性疼痛AHZPHN病程3个月≥3-6个月AHZ和PHN的治疗目的在于抑制中枢敏化和神经可塑性改变牛痘疫苗致炎兔皮提取物牛痘疫苗致炎兔皮提取物：恩再适?神经妥乐平?恩再适?的特点主要含有13种氨基酸、5种核苷酸，以及最新发现的六种有效“小分子肽”。作用选择性强，仅对病态的机体组织有显著的修复作用，对正常组织几乎无影响。药理作用独特，对神经系统和免疫系统均有修复和活化作用。临床疗效确切，对神经损伤所出现的疼痛尤其是慢性疼痛，以及冷感、麻木、乏力均有明显疗效。有效成分分子量均小于5000道尔顿，可通过血脑屏障，且未形成蛋白质结构，安全性较高，不良反应轻微，高龄老人亦适用。小分子肽區(MS/MS spe